מערכת מתן טיפול (Caregiving) בראי תיאורית ההתקשרות: סקירה: חלק א'

מהי מערכת מתן הטיפול?

"מערכת מתן טיפול" (Caregiving System) הינה מערכת התנהגותית (Behavioral System), מולדת, המניעה אותנו לפעול למען הקלה על סבלם וקידום רווחתם של אחרים [Bowlby, 1982). מערכת מתן הטיפול הינה מערכת נפרדת אך משלימה (קומפלימנטרית) למערכת ההתקשרות, שאף היא מערכת התנהגות (כמו מערכת החקירה- Exploration).

סקירה תיאורטית זו תבחן את גוף הידע הרלוונטי על מערכת מתן הטיפול, שהינה פחות מוכרת לאנשי המקצוע. הסקירה תתמקד בקשר בין מערכת ההתקשרות, מערכת מתן הטיפול בחווית ההורות, ביחסים בין בני זוג ובקשרים אחרים של מתן סיוע בתוך ומחוץ למשפחה. הסקירה מבוססת על עבודת הדוקטוראט שלי (פרדס, 2008) עם הרחבה ועדכון של הספרות עד 2024.

על פי ג'ון בולבי (Bowlby, 1982), בני אדם נולדים מצוידים במערכת זו המאפשרת להם לפתח אמפתיה כלפי אחרים ולטפל בהם בעת מצוקה. הפונקציה ההסתגלותית האבולוציונית של מערכת מתן הטיפול, כאמור לעיל, הינה הגנה ודאגה לביטחון צאצאים וקידום רווחתם. המטרה המרכזית של מערכת זו היא כפולה (Cassidy & Shaver, 2016; Mikulincer & Shaver, 2023):

• לספק לאדם במצוקה "חוף מבטחים" (Safe Haven) – פונקציות עוגן, התורמות להעלאת הבטחון, ויסות עוררות והגנה מפני סכנות ואיומים.
• להעניק לאדם במצוקה "בסיס בטוח" (Secure Base) – תמיכה ברווחה ועידוד אוטונומיה שיאפשרו לו להתפתח ולצמוח.

הקשר בין מערכת מתן הטיפול למערכת ההתקשרות

ג'ון בולבי, אבי תיאורית ההתקשרות, הדגיש את הערך ההישרדותי של הדאגה האכפתית של ההורה כלפי ילדו, המביאה ליצירת בסיס בטוח, בסיס ממנו יוכל הילד בעתיד להתרחק כאשר הוא בטוח שיהיה רצוי כשיחזור, ושיוכל לספק הרגעה באם יהיה מתוח או חרד.  להתנסויות שלנו עם הדמויות שגידלו אותנו יש גם השפעה עמוקה על אופי הקשרים שלנו לאורך חיינו  (בולבי, 1952).

תינוקות נולדים, כאמור לעיל, עם נטייה מולדת ליצור קשר הדוק עם דמויות המטפלות בהם. ילד שמתנסה בטיפול רגיש ועקבי הוא ילד הבטוח יותר שיענו לצרכיו בעתות צורך ומצוקה. הוא יכול לסמוך על הזמינות וההיענות הרגישה של המטפל בו. ילד כזה יכול להפליג בעיסוקיו, ולפנות משאבים על מנת לחקור את הסביבה ולספק את סקרנותו. הוא יודע שכאשר יזדקק לכך ההורה יהיה שם עבורו. כדי שמצב כזה יווצר ההורה צריך להבין את איתותי הילד ולהיענות להם בעקביות.

"(מערכות היחסים שלנו) הם המוקד סביבו אנחנו חיים, לא רק כתינוקות אלא גם בבגרות, ולתוך הזקנה. מהיחסים הקרובים האלה שואב האדם את כוחותיו ואת חדוות החיים... ודרכם הוא גם תורם, מעניק כוח וחדוות חיים לאחרים. זו התשתית להתפתחות האכפתיות" (Bowlby, 1988).

הפנמת הבסיס הבטוח, או בלשון תיאורית ההתקשרות – המודל הפנימי (Internal Working Model)  בו מחזיק הילד ובהמשך גם המבוגר, תקבע במידה רבה מי אנחנו וכיצד נחווה את האנשים סביבנו ואיך נגיב לאחרים הנתונים במצוקה, כפי שנראה בהמשך.

הדרך בה הורים מדברים אל ילדיהם הופכת במידה רבה להיות הקול הפנימי שלהם

לתהליכי התקשורתיים השפעה מכרעת על יצירת הדפוסים הבסיסיים במערכות היחסים לאורך חיינו, כולל יחסים של מתן טיפול, אך לפי תיאורית ההתקשרות, הם מסבירים רק חלק מהתמונה. על מנת להבין את התמונה כולה, עלינו להבין איך מופעלת מערכת מתן הטיפול, המשלימה את מערכת ההתקשרות:

הפעלה של מערכת מתן־הטיפול מניעה את ההורה להוות דמות התקשרות "חזקה וחכמה" (Stronger and Wiser), וביטויה משמש לחיזוק המוטיבציה ההורית להיענות לצרכי הילד לקרבה ולביטחון.  כאן חשוב לזכור שבאותו מצב, יכולות להיות תגובות רבות. אנשים, גם אם הם חשופים לאותו מצב של אחר הנתון במצוקה, נוטים להגיב בצורות רבות ושונות. לכל אדם עולם פנימי משלו, ולכן ל"גרוי" החיצוני יש משמעות שונה לכל אחד ואחד, בהתאם לעולם המודלים הפנימיים שלו. כאשר מכל סיבה שהיא לא חווינו התקשרות בטוחה מספיק עבורנו, עלולים הדפוסים הפנימיים להכתיב חוויה מתמשכת של איום המשפיעה על היכולת לתת ולקבל חמלה מאחרים.

ממחקרים רבים אכן נתקבלה עדות אמפירית, התומכת בהנחות התיאורטיות, בדבר הקשר בין ביטחון בהתקשרות לבין יכולת היענות רגישה והענקת תמיכה לזולת – הן, ביחסי הורים-ילדים ( Feldman, 1991; George & Solomon, 1996) ,הן ביחסים בין בני זוג (Feeney & Collins, 2001) והן בטיפול של בוגרים בהוריהם הקשישים (Carpenter, 2001; Cicirelli, 1993; Crispi, Schiaffino, & Berman, 2001).

מערכת מתן הסיוע ומערכת ההתקשרות פועלות יחדיו, זו לצד זו. שתיהן חיוניות ליצירת קשרים בריאים ומטיבים עם אחרים (Mikulincer & Shaver, 2023). עם זאת, ייתכנו מצבים שבהם שתי המערכות יתחרו זו בזו (Bowlby, 1982). לדוגמה, כאשר אנו חווים איום על קשרי ההתקשרות שלנו, ייתכן שיעמדו לרשותנו פחות משאבים במתן סיוע לאחרים. הבנת שתי המערכות הללו חיונית עבור מטפלים העובדים עם מטפלים בהקשרים שונים:

מערכת מתן הטיפול וחווית ההורות

מזה שנים ידוע כי האוקסיטוצין, הורמון המסונתז באזור ההיפותלמוס במוח, מופרש אצל האשה בזמן ההיריון, הלידה וההנקה ומסייע לה ליצור קשר עם התינוק, לדאוג לו ולטפל בו.  הפרשת ההורמון מעודדת התנהגות הורית מטיבה עם התינוק, והתנהגות הורית זו מעלה את רמות האוקסיטוצין בגוף (Endevelt-Shapira, & Feldman, 2023).  בחודשים הראשונים לאחר הלידה רמותיו של האוקסיטוצין אצל אבות זהות לאלו של אימהות, מה שמצביע על האפשרות שלאבות היכולת הביולוגית להיקשר אל התינוק במידה דומה לזו של האימהות.

במחקר שנערך במעבדה של פרופ' רות פלדמן במעבדה נמצא כי שאיפת אוקסיטוצין עוררה התנהגות אבהית חיובית עם התינוק כגון מגע ממושך יותר, דיבור מטיב ועידודו לחקור את הסביבה. התנהגות זו של אבות השפיעה על רמות האוקסיטוצין אצל התינוק ועוררה אצלו התנהגות חברתית גבוהה יותר כגון חקר הסביבה ויצירת קשר עין. כלומר, נוצר מעגל של פידבק חיובי שבו הפיזיולוגיה וההתנהגות של ההורה והתינוק משפיעות זו על זו. ככל שהאב בילה יותר שעות לבדו בטיפול בפעוט, כך נראה חיבור (Overlap) גדול יותר בין שתי המערכות שהחלו לפעול באופן מתואם.

רשת מוחית הורית:

אנו יודעים כיום על "רשת מוחית הורית" התומכת בתפקוד ההורי. רשת זו כוללת שתי מערכות מוחיות ():

• מערכת תת-קורטיקלית לימבית (מתחת לקורטקס – קליפת המוח): מערכת זו אחראית לעיבוד רגשי (Emotional Processing), עשירה בקולטנים לאוקסיטוצין, הפועלת אוטומטית ומיידית ויוצרת דריכות, ערנות, מוטיבציה ותגמול. מערכת זו מאפשרת להורה לזהות את אותות התינוק או הפעוט ולהגיב במהירות למצוקתו, ובכך להגדיל את סיכוייו לשרוד.
• מערכת קורטיקלית קדמית-צדית – מערכת המנטליזציה (Mentalizing) – שמאפשרת הבנה חברתית ואמפתיה. בעת אינטראקציה עם התינוק או הפעוט  מערכת זו פועלת באופן מוגבר ומאפשרת להורה לקרוא את הסיגנלים שלו טוב יותר, להגיב אליהם בהתאם ולצפות מראש את צרכיו ().

במחקרם של איל אברהם ופרופ' רות פלדמן, נמצא כי, אצל אבות שהם המטפלים העיקריים, שמעניקים טיפול מושקע לילדם זמן ממושך, המערכת האחראית על עיבוד רגשי במוח פועלת בדומה לזו שקיימת אצל אימהות באופן טבעי עם הלידה וההיריון ומהווה חלק מרשת מוחית "הורית" חדשה ורחבה. כך הם מסוגלים להעניק לפעוט טיפול הורי מיטבי (Abraham, Hendler, Shapira-Lichter,,Kanat-Maymon, Zagoory-Sharon, & Feldman, 2014).

ממצאים המחקרים מעידים על "גמישות" (Plasticity) מוחית אצל אבות. גמישות זו תלויה במידת הטיפול בפעוט – הכולל את הזמן המוקדש לו ואיכותו – והן נתמכות בממצאי מחקר על מיני יונקים אחרים דו-הוריים.

היכולת לזהות את צרכי הילד ו"לקרוא" איתותי מצוקה:

תפקוד מיטבי של מערכת מתן הסיוע מאפשרת להורה להיות מסוגל לקרוא את הסימנים לצרכים הקשורים למצוקה ולתלות, ולהיענות להם, וכן לזהות צרכים הקשורים לאוטונומיה ולהיענות גם להם. חסימה בפעילות מערכת מתן הטיפול (Blocked caregiving) יכולה לנבוע מסיבות רבות. רגשות עזים המתעוררים אצל ההורה באינטראקציה עם הילד ו/או קושי להפריד בין צרכיו לבין צרכי הילד יכולים להקשות עליו לזהות נכון את צרכי הילד, ולתת להם מענה הולם. צרכי התלות או האוטונומיה של הילד יכולים לאיים רגשית על ההורה, ולהפעיל קונפליקטים בלתי פתורים וזיכרונות טראומטיים שהודחקו (ראה מאמר על רוחות רפאים בחדר ילדים לפי סלמה פרייברג).

פעמים אחרות, מקור הקושי של ההורה "לקרוא" נכון את איתותי הילד נובע מציפיות לא מציאותיות או תפיסות מעוותות. חסימה במערכת מתן הטיפול יכולה לבוא לביטוי במגוון צורות ודרגות של הזנחה, או בהיענות בלתי רגישה לצרכי הילד, עד לכדי חודרנות יתר או התנהגות כוחנית.

מקורות שכיחים נוספים לכשלים במערכת מתן־הטיפול קשורים, כאמור לעיל, בקשיים בוויסות רגשי הורי. כאשר הילד נתון במצוקה, עלול ההורה המתקשה לווסת את עצמו, להיכנס למצבי הצפה של חרדה, ואז, כדי להתגונן, להתרחק פיזית ומנטלית מתפקיד נותן־הטיפול. מעגלים שכיחים נוצרים בעת שההורה עומד מול ילד היוצא מוויסות ומוצף בכעס, מגיב גם הוא בצורה בלתי מווסתת (למשל, בצעקו, איומים או מאבקי כוחות) – וכך "שופך שמן למדורה", ובעצם מחמיר את ההתמודדות של שניהם עם ההצפה.

חשוב גם לקחת בחשבון את האפיונים הייחודים של הילד והשפעתם על האינטרקציה עם ההורה:

הילדים הזקוקים ביותר לאהבה, הם אלה שמבקשים זאת בדרכים שמאתגרות את הוריהם, בדרכים שנראות לעיתים ממש לא אוהבות

הורה שאיננו מווסת רגשית, יתקשה מאוד להביא את ילדו לידי ויסות ולסייע לילד למצוא דרך לפתרון הקושי. לפעמים יהיה עסוק בניסיון "לתקן" את הילד בדרך שתפגע בקשר. אם ההורה מצליח, לעומת זאת, להישאר מווסת, גם כשהילד במצב של חוסר וויסות, עולים הסיכויים שהילד יצא מהר יותר מהמצב הבלתי מווסת, ויגיע פחות להתנהגויות קצה אימפולסיביות (כהן, 2017).

נדרשת התאמה של המענה לצורך

יכולתו של ההורה לאבחן נכון את מצוקת הילד, ולהחליט על תגובה מתאימה ולבצעה, קשורה גם ליכולת ההורה להפריד בין צרכיו לבין צרכי הילד. הדבר כרוך בשמירה על מאזן רגשי מתאים בין קרבת יתר – היכולה להפוך להזדהות יתר, לבין ריחוק יתר – היכול להתבטא בהתעלמות, האטמות או דחייה.

הכשלים במערכת מתן־הטיפול ההורי קשורים לעיתים גם במצבי מצוקה של ההורה, או בצרכים  לא פתורים של ההורה, שאינם קשורים לילד, אך מושלכים עליו. במצבים כאלה הילד עלול להיות מגויס כדמות התקשרות להורה בתהליך המכונה Parentification (כהן, 2017).  הילד נשאב להיענות לצרכים של ההורה במגוון דרכים באמצעות חסימה של רשמים, של מצבים ושל חוויות שאין ההורים רוצים שהילד ידע עליהם, כדי לגונן על עצמם ועל איכות הטיפול בו. במצבים אלה אין זה בטוח בעבור הילד "לדעת את מה שהוא יודע, או לחשוב על מה שמרגיש" (בולבי, 2016).

מהן ההשלכות המעשיות של תובנות הנגזרות ממחקרים אלה על עבודה עם הורים?

בטיפול בהורות עלינו "להחזיק" בתודעתנו בו בזמן את המוטיבציה של ההורה להיות הורה טוב לילדו, לספק לו את מתן־הטיפול (caregiving) הנחוץ, ואת הצורך של ההורה לחוות סיפוק ולזכות בהכרה בו עצמו כאדם וכהורה.  אולם, בו בזמן אנחנו מחזיקים את המכשולים ואת החסמים היכולים להפריע למימוש מוטיבציה זאת.

חשוב להכיר במורכבות ובתחרותיות האפשרית של האינטראקציה בין מערכת ההתקשרות של ההורה ובין מערכת מתן־הטיפול, ובין מערכות אלה לבין מערכות מוטיבציוניות חשובות אחרות בחייו. בעקבות זאת, ברור למטפל בהורים כי יש להביא בחשבון גם את הפגיעות ואת הרגשות הקשים שמגרים התפקיד ההורי ונתוני הילד והתנהגותו – אשמה, בושה, עייפות, חוסר אונים, דחייה, זעם, חסך ואכזבה. יכולת המטפל להכיל, לתקף רגשות אמביוולנטיים כאלה וגם לעזור לווסת אותם, היא רכיב מרכזי בעבודה הטיפולית.

הערנות להגנות המופעלות במצבים של פגיעות, מאפשרת למטפל בהורים לעבוד בתוך "חלון העוררות האופטימאלי, או "רמת הסובלנות" (WINDOW OF TOLERANCE) המתאים לאותו הורה  (Siegel, 2007). טיפוח החמלה העצמית של ההורה מהווה תשתית משמעותית לפיתוח חמלה כלפי אחרים ובמיוחד כלפי הילדים (כהן, 2017).

מערכת מתן הטיפול בקשר הזוגי: ממצאי מחקר

Kunce and Shaver  (1994) בדקו את הקשר בין סגנון ההתקשרות לבין הענקת סיוע לבן זוג. חוקרים אלה מצאו כי, בני זוג בעלי סגנון התקשרות בטוח – בהשוואה לחסרי הביטחון בהתקשרות – היו רגישים יותר לצרכי הזולת, חשו ביטחון יתר ביכולתם להעניק תמיכה ודיווחו על מידה רבה יותר של הדדיות בכל הנוגע לתמיכה המוענקת בקשר. דיווחי בעלי סגנון ההתקשרות הבטוח במחקר זה, זכו לחיזוק נוסף מדיווחי בני זוגם;  אלה חזרו ואישרו את האמירות לעיל וטענו כי, אכן, זוכים הם לתמיכה קשובה ומותאמת במסגרת הזוגית. ממצא נוסף שעלה במחקר הינו, שבאנשים בעלי נטייה להימנעות בהתקשרות אובחנה מגמת שמירת מרחק מבני הזוג הנזקקים. מנגד, אצל בני זוג החרדים בהתקשרות ניכרו רמות גבוהות יותר של מעורבות רגשית בבעיות בני זוגם, נטייה לחודרנות עד לכפייתיות בניסיונותיהם להושיט עזרה (Kunce & Shaver, 1994).

ממצאים המעידים על הקשר בין ביטחון בהתקשרות לבין גילויי אמפתיה וחמלה ביחסים בין בני זוג, שוחזרו במחקרים נוספים שהתבססו על דיווח עצמי (Carnelly et al., 1996; Feeny & Hohaus, 2000) ובמחקרי התצפית שנערכו על ידי  Feeny and Collins (2001) ו-  Simpson and  al. (2002).  בני הזוג הבטוחים בהתקשרות- בהשוואה לאלה עם התקשרות בלתי בטוחה-  נטו להעניק תמיכה ספונטאנית לבן הזוג שהתמודד עם משימה מעוררת דחק. בני זוג בטוחים ששותפם לקשר ביקש פחות תמיכה, אכן, העניקו פחות תמיכה וזאת בצורה מכוונת ומותאמת לצרכיו;  בעוד שאצל בני זוג החרדים בהתקשרות, נמצאה נטייה להציע תמיכה, אף שבן הזוג לא נזקק לה (Mikulincer & Shaver, 2007). (במאמר המשך נרחיב על ההשלכות המעשיות של תובנות אלה על העבודה הטיפולית עם זוגות).

מערכת מתן הטיפול ביחסי Caregiving במשפחה

שיעור בני משפחה המשמשים כמטפלים עיקריים לבן משפחה המתמודד עם מצב של חולי, מוגבלות או זקנה, עלה באופן משמעותי על רקע השינויים הדמוגרפיים, כגון העלייה בתוחלת החיים.

מה קורה אחרי שמטופל.ת מגיעה הביתה מאשפוז? מה חווים הילדים של אדם חולה, הנדרשים ללא הכנה מקדמת לטפל בהורה?; מה בעצם קורה עם בני ובנות הזוג?;

בני המשפחה נכנסים.ות לרוב לתפקיד של caregivers מבלי הכנה מוקדמת ומבלי הכרה מספקת מצד הסביבה בקשיים שלהם.ן.  החוויה של טיפול בבן משפחה נזקק הינה מורכבת. זו יכולה להיות חוויה מעצימה, אך גם די מאתגרת. בן המשפחה עלול להגיע למצב של עייפות, לחץ ולעיתים אפילו  תשישות והצפה רגשית, ובפרט כשאין לו תמיכה מספקת מהסביבה.

על מנת להעניק תמיכה לאדם שנתון במצוקה, עקב חולי, אובדן או כל משבר אחר, נדרש מבן המשפחה המטפל להכיר את הצרכים של האחֵר ואת מה שחשוב לו, להכיר את כוחותיו ומגבלותיו, וגם להכיר את הכוחות והמגבלות שלנו עצמנו. מה מנבא את השונות ביכולתם של בני משפחה להתמודד עם אתגרים אלה?

בני משפחה מטפלים, בדומה להורים, זקוקים לתמיכה רגשית משמעותית על מנת להתמודד עם המשימות המאתגרות והעומסים הכרוכים בתפקידם.  תומכים ומטפלים בבן משפחה או חבר המתמודד עם מחלה, מוגבלות או זקנה. חשוב לספק להם מרחב בטוח לביטוי רגשות קשים כמו אשמה, בושה, עייפות, חוסר אונים, כעס ותסכול, ולקחת בחשבון את דפוסי ההתקשרות שלהם.

טיפוח חמלה עצמית עשוי לתרום להפחתת הסיכון לשחיקה ולפגיעה בבריאותם הנפשית והפיזית של בני משפחה המשמשים כמטפלים עיקריים (Family Caregivers).  קהילה תומכת עשויה לשמש בסיס בטוח עבור בני משפחה המשמשים כמטפלים עיקריים, ולאפשר להם לחלוק חוויות, לקבל עצות ותמיכה הדדית. חשוב להתאים את התמיכה וההדרכה שניתנת להם בהתאם לרקע ולנסיבות, תוך הבנת מורכבותה של חווית ה-caregiving והכרה באתגרים הכרוכים בחתירה לאיזונים בין המערכות (פרדס וטולמץ', 2020).

**********

בחלק ב' של המאמר נרחיב על מערכת מתן הטיפול במערכות יחסים מחוץ למשפחה, ועל הקשר בין מערכת זו לבין חווית החמלה, התנהגות פרו-חברתית וסולידריות אנושיות.

Abraham, E., Hendler, T., Shapira-Lichter, I., Kanat-Maymon, Y., Zagoory-Sharon, O., & Feldman, R. (2014). Father’s brain is sensitive to childcare experiences. Proceedings of the National Academy of Sciences, 111(27), 9792-979 

Endevelt-Shapira, Y., & Feldman, R. (2023). Mother–Infant Brain-to-Brain Synchrony Patterns Reflect Caregiving Profiles. Biology, 12(2), 284.

Feldman, R. (2020). What is resilience? An affiliative neuroscience perspective. World Psychiatry, 19, 132-150

Feldman, R. (2023). Father contribution to human resilience. Development and Psychopathology, 1-18.

רשימת המקורות המלאה מובאת בחלק ב של המאמר.