מה ההבדל בין מצוקה אמפתית לחמלה? איך נשמור לאורך זמן על נוכחות חומלת? איך זה יכול לתרום למניעת טראומטיזציה משנית ולשיפור באיכות החיים של מטפלים?
"אמר רבי שלמה: "אם אתה רוצה להרים אדם השקוע ברפש ובבוץ, אל תחשוב שאפשר לך להישאר מלמעלה ודי לך שאתה מושיט את ידך. עליך לרדת כולך למטה אל תוך הרפש והבוץ. כאן, תפוס אותו בידיים חזקות ומשוך אותו ואת עצמך אל תוך האור" (מרטין בובר, אור גנוז: סיפורי חסידים)
דרך סיפור זה, מרטין בובר מעביר שני מסרים חשובים: ראשית, לא נוכל לסייע לאדם השקוע בבוץ כל עוד נישאר רק "מלמעלה". עלינו לרדת בעצמנו אל תוך הרפש והבוץ. לא נוכל בדרך אחרת להיות איתו או להבין באמת מה עובר עליו. המסר השני – "ומשוך אותו ואת עצמך אל תוך האור". המפגש הטיפולי משמש כפריזמה. מטענים של טראומה ואבדן, כאב ובושה עוברים דרך פריזמה זו. העבודה הטיפולית תורמת ל-"פירוק" של המטענים, אך אינה יכולה לעשות זאת ללא המגע האנושי והמעורבות האמפתית של הנפש. אנחנו מקשיבים, סופגים, מנסים לעכל ומתוך עיבוד של מה שעובר עלינו, מחליטים איך להגיב. הנכונות להיכנס למעורבות רגשית ולאפשר לעצמנו להיות מושפעים (affected) חיונית לתהליכי טיפול משמעותיים.
איך שומרים לאורך זמן על הנוכחות החומלת?
מהם בסיסי הביטחון להם אנחנו זקוקים כדי לשמור על יציבותה ובהירותה של הפריזמה, כדי לאפשר לאור להתפרס כמניפה במלוא הגוונים?
ראשית הבהרה של המושגים המרכזיים בתחום, ושל הגורמים המרכיבים את איכות החיים של המטפל (Professional Quality of Life).
קיימים מספר מושגים רלוונטיים לתיאור השלכות החשיפה לטראומה על מטפלים (כולל טראומות על רקע ביטחוני, תקיפה מינית, מחלות מסכנות חיים, תאונות דרכים ועוד): המושגים הראשונים היו "טראומטיזציה משנית" (secondary traumatization)
ו-"טראומטיזציה עקיפה" או "טראומטיזציה מכלי שני" (Vicarious Traumatization).
צ'רלס פיגלי, חוקר חלוץ בתחום, חקר את התופעה של טראומטיזציה משנית תחילה בהתייחסות לבנות זוג של יוצאי ויאטנם. הוא מצא שגם בקרב בנות הזוג יכולות להופיע תגובות הדומות לתגובות של חיילים שהשתתפו בעצמם בקרבות.
אפקט הדף" או "אפקט אדוות" (Ripple Effect) המאפיין את ההשפעות הנפשיות של אירועים טראומטיים, כאשר החוויה של הנפגע משפיעה גם על סביבתו הקרובה במעגלים הולכים ומתרחבים (Brende & Goldsmith, 1991; Herman, 1992).
ממצאיו של פיגלי שוחזרו במחקרים נוספים בהם נמצא שהאנשים הקרובים לאדם שחווה דחק פוסט-טראומטי עלולים לפתח סימפטומים פוסט-טראומטיים הדומים לסימפטומים של הנפגעים הישירים.
התהליכים של טראומטיזציה ראשונית ומשנית שזורים אלה באלה, כל שכן במציאות טראומטית משותפת. יש לציין כי ב-DSM 5 שונה קריטריון 1 (ההגדרה של מה שנחשב "חשיפה") בצורה שמטשטשת את האבחנה בין טראומטיזציה ראשית ומשנית.
Compassion Fatigue
פיגלי מסביר כי הוא בחר את המושג שחיקת החמלה (compassion fatigue) על משקל combat fatigue, מונח בו השתמשו באותה עת כדי לתאר הלם קרב. את שחיקת החמלה פיגלי הגדיר כ-"ההשלכות ההתנהגותיות והרגשיות הנובעות מהיוודעות לאירוע טראומטי אשר נחווה על ידי אחר,
והלחץ הנחווה כתוצאה מהסיוע או הרצון לסייע לאדם שנפגע"(Figley, 1995).
מונח זה תורגם לעברית תחילה כ-"תשישות קרבה", "תשישות חמלה" או "עייפות חמלתית". פיגלי השתמש תחילה במושג compassion fatigue כמושג נרדף לטראומטיזציה משנית. עם התפתחות המחקר בתחום של טראוטיזציה משנית בקרב אנשי מקצוע בתחום הטיפול,פותח השאלון להערכת איכות החיים של המטפל. שאלון זה משקף את התפיסה של המושג שחיקת החמלה כמושג הכולל בתוכו גם שחיקה וגם טראומטיזציה משנית כשני גורמים נפרדים.
מה ההבדל בין טראומטיזציה משנית לשחיקה?
כחלק מארגון מחדש זה, הסימפטומים של טראומטיזציה משנית מקבילים למעשה לאלה של הסמפטומים הפוסט-טראומטיים בעקבות חשיפה ראשונית ישירה. הם כוללים עוררות יתר, הימנעות, סמפטומים חודרניים, כגון פלשבקים, סיוטים ו/או מחשבות טורדניות ועוד.
לעומת זאת, השחיקה מאופיינת על ידי תשישות נפשית, ציניות והינתקות, ותחושת חוסר הישג ואפקטיביות בעבודה (Maslach et al., 2001).הבדלים נוספים בין שני המונחים הינם:
- הרגש הדומיננטי בטראומטיזציה משנית הוא הפחד, בעוד ששחיקה מאופיינת לרוב בעייפות והתרוקנות המצברים.
- השחיקה מאופיינת בהדרגתיות ומתבטאת בתופעות של תשישות רגשית, עצבנות, קשיי ריכוז ותופעות פיזיולוגיות ונפשיות אחרות ומתמשכות. הופעתם של הסימפטומים הפוסט-טראומטיים של שחיקת החמלה יכולה להיות פתאומיים יותר (בתגובה למפגש עם מטענים קשים במיוחד),
- אך לרוב גם חולפים מהר יותר.
על מושגים כגון טראומטיזציה עקיפה (מכלי משני) והעברה נגדית טראומטית אפשר לקרוא בהרצאה כאן או בעבודת הדוקטורט שלי (Pardess, Mikulincer, Dekel & Shaver, 2014).
חשוב לזהות את הסימנים הגופניים, קוגניטיביים ורגשיים של שחיקת החמלה, להדגיש כמה היא רווחת (ולעתים קרובות גם מוכחשת/מוסתרת ומושתקת) ועד כמה חשוב לשים לב ל-"לוח הבקרה" שלנו (ראו איור של מד הדלק להלן).
המצוקה כגלאי עשן:
ככל שנוכל להכיר ולזהות בזמן אמת את סימני העומס אצלנו, כן נוכל להשתמש במצוקה כ-"גלאי עשן".
התגובות שלנו יכולות לשמש כמקור אינפורמציה שהיא חשובה הן לטובת איכות הטיפול והן לטובת "ניקוי" המיכל שלנו והטענת המצברים.
הקושי להכיל רגשות עזים מועצם, כמובן, כשזה נוגע בכאבים, אובדנים, בזעם או בחרדות שלנו עצמנו. ברגעים כאלו יש חשיבות רבה ליכולת של המטפל להגדיל את המיכל שלו עצמו, בכדי שיוכל להיות שם, ב-"עין הסערה", בתוך ה-"בור השחור", עם המטופל-
במקום להתעלם, לטשטש, לעשות מזעור של הכאב שלו, או להפעיל מנגנונים אחרים של ניתוק והרחקה (אליצור, 1998).
דמיון רב בין מעניק הסיוע ומקבל הסיוע מגביר את הסיכון להתפתחות טראומטיזציה משנית.
ביורוקרטיה מסורבלת, תגמול לא מספק, העדר כוח אדם או גורמים סביבתיים נוספים התורמים לבדידותו של מעניק הסיוע, מעלים את הסיכון לשחיקה ולטראומטיזציה משנית. מול מציאות שוחקת, קיימת נטייה לברוח להגנות שונות: בריחה לאובייקטיביות עד ניתוק רגשי,
לנוקשות ועליונות במקומות בהם יש צורך ברוך וקבלה, להתנהלות אוטומטית כשצריך נוכחות חיה וחיונית, להזדהות יתר ושתוף פעולה עם תקוות שווא והכחשות, לפיצול בין מטפלים שונים (פלורסהיים, 2011).
התנועה המקבילה של המטופלים והמטפלים בין הקטבים של תחושת כל-יכולות ובין חוסר אונים ויאוש, יוצרת מעגל קסמים שוחק היוצר קיפאון ומצמצם את המרחב הפוטנציאלי (להד, 2010).
אז איך להיות לפריזמה מבלי להתנפץ? (כלשונה של יונה וולך)
חשיבות ההדרכה
הדרכה המטפחת מודעות עצמית רפלקטיבית יכולה לסייע לנו לזהות את המקומות בהם הפריזמה (כפי שהשוונו בשקף הפתיחה) אינה צלולה. כך עולים הסיכויים שנמצא גם דרכים חדשות להתחבר למרכז שלנו (hold the center)ולווסת את עצמנו רגשית, תוך איזון בין הקשבה לעצמנו והקשבה לאחרים.
בשונה ממה שנהוג היה לחשוב בעבר, המעורבות האמפתית שלנו אינה בהכרח מובילה לשחיקת החלמה; היא גם המנבא להשלכות החיוביות של העבודה הטיפולית, בהיותה הזדמנות להרחבת גבולות עצמנו.
תכנית מ.ג.ן – מניעה וטיפול
תכנית מ.ג.ן (מודעות-גוף-נפש) מדגישה את המודעת הקשובה, החתירה אחר איזונים וטיפוח החיבור עם מקורות ההזנה מבפנים ומבחוץ כדרך להתמודד עם, ולמנוע את הסיכון של הידבקות רגשית ושחיקתה של החמלה.
בנוסף, יש לציין את החשיבות של תזונה, פעילות גופנית, יציאה לטבע, בילוי והנאה (ראה הרחבה בהרצאה נפרדת), בנוסף להקפדה על זמן איכות המוקדש לקשרים מיטיבים.
מבין עקרונות היסוד של התכנית, מושם דגש על חתירה אחר איזונים. חמלה עצמית וחמלה כלפי האחר שלובות זו בזו, מגבילות ומאזנות זו את זו, ומעצימות אחת את השנייה.
החמלה לא שלמה אם אין בה חמלה גם ביחס לעצמנו.
לפתוח את הלב מבלי להישאב מחד ומבלי להיאטם מאידך
על מנת לשמור על היכולת לפתוח את הלב מבלי להישאב מחד ומבלי להיאטם מאידך, נחוצה מצד המטפל יכולת דיפרנציאציה,
דהיינו יכולת להבחין בין מה שלו ולא שלו. זה אתגר!
הדיפרנציאציה קשורה ליכולת ליצור קשר מתוך שמירה על מרחק בין אישי מתאים- לא קרוב מדי, לא רחוק מדי.
חשוב לקחת בחשבון שללא מערכת תומכת, גם עובדים מסורים יתקשו לאורך זמן להתמודד (להד ודורון, 206).
הספרות מציינת את חשיבות התמיכה במקום העבודה ואת אחריותם של מוסדות וארגונים, להעמיד לרשות המטפל משאבים מתאימים, כגון הכשרה, ליווי והדרכה מקצועית.
ברמה הארגונית, חשוב לתת את הדעת לחלוקת המשאבים, ציפיות מציאותיות, ובהירות התקשורת בארגון, הגבלת עומס המטופלים שנחשפו לטראומה, הימנעות מטיפולים קשים ברצף. חשוב שהמסגרת המקצועית תדאג להפסקות בין טיפולים, הפוגות ויציאה לחופשות
(רווח = רווחה)
אקלים של אכפתיות
בנוסף, יש חשיבות רבה לטיפוח אקלים של אכפתיות מבחינת המחלקה/האקלים הארגוני, למרחב לתמיכה הדדית ואינטראקציה עם עמיתים, ולתחושת השייכות ולביטחון שמקורם בין היתר בידיעה שיש למי לפנות בעת הצורך ושיש על מי לסמוך (Pardess et al., 2014). על בסיסי הבטחון של המטפל ועל הגורמים המנבאים את תחושת הביטחון של המטפל בראי תיאורית ההתקשרות אפשר לקרוא במקראה (מצ"ב).
קיימת ספרות ענפה על ההשלכות החיוביות של התערבויות מבוססת מיינדפולנס וחמלה עצמית למטפלים, ועל תרומתן להרחבת היציבות הרגשית, היכולת למקד מחדש את הקשב בהווה והאפשרות למצוא שקט ועוגנים מתאימים בתוך המערבולות הרגשיות.
לזהות מבלי להזדהות
התערבויות אלה מרחיבות גם את היכולת להיות עם האחר, להישאר עם אי נוחות, תסכול, שעמום ו/או חוסר אונים. הם גם תורמים ליכולת להיות עם מה שיש- לזהות מבלי להזדהות יתר על המידה עם המצוקה (אליצור, 2006; פדרמן, 2019).
בהשראת הפסיכולוגיה הבודהיסטית פותחו כלים מעשיים לשמירה על פרספקטיבה מאוזנת. התערבויות אלה אינן מסתפקות בהרחבת היכולת לקבל את הפגיעוּת, המוגבלות והכאב האנושי הבלתי נמנע, כי אם גם מזמינות אותנו לטפח את היכולת איכויות מנטליות מטיבות, ולהתחבר למקורות של בטחון, אמון, נחמה ותקוה בחיינו.
תרגול החמלה מזמין אותנו להיפתח בעדינות לחסד בתוכנו וסביבנו מרגע לרגע.
חלק שני: חשיפה לסבל הזולת- פרספקטיבה נוירו-ביולוגית
בחלק הבא של ההרצאה נלמד על התגובות השונות לחשיפה לסבל הזולת, ועל האבחנה בין מצוקה אמפתית (Empathic Distress) לחמלה לפי מחקריה של טניה סינגר וצוות המחקר שלה ממכון מקס פלק בגרמניה (Singer & Engert, 2019). מצורף למטה לינק להרצאת ה- TED של טניה סינגר על נושא המרתק זה.
הממצאים של טניה סינגר וצוות המחקר שלה, מדגימים באמצעות הדמיה מוחית (F.M.R.I) את ההשלכות החיוביות של תרגול רגשות חומלים. הם עולים בקנה אחד עם התובנות הנגזרות מתיאורית ההתקשרות על הקשר בין ויסות רגשות וחמלה. ככל שהאדם מתאפיין בתחושות בטחון, גדלים הסיכויים שיוכל לחמול על האחר. ך, אם נסייע (למשל, באמצעות דמיון מודרך) לאדם להתחבר לייצוגים פנימיים של בטחון, ולהימצא ולו במצב זמני של שלווה וביטחון, יפחת הסיכון שיגיב במצוקה אישית בתגובה לחשיפה לסבל, ותתרחב החמלה שיחווה כלפי הזולת במצוקה, והיכולת להעניק מענה הולם.
ממליצה בחום להכיר את הספרות המקצועית על התקשרות ופיתוח חמלה (ניתן לראות גם את הסרטון המצ"ב- Neuroscience of compassion ) ועל התערבויות ממוקדות חמלה (Compassion Based) ויישומן בתכניות לפיתוח חוסן של מטפלים ברמה של הפרט, הצוות והארגון (Pardess, 2019).
טיפול אינטגרטיבי בטראומה
אפשר למצוא באתר לינקים למאמרים נוספים על הכלים המעשיים המוצעים בתכנית מ.ג.ן. (מודעות – גוף – נפש) והאפשרות לשלב פעילויות של הבעה ויצירה ופעילות בחיק הטבע בגישה אינטגרטיבית המכוונת לטיפוח תחושת משמעות, סיפוק וצמיחה. המחשה של שילוב זה אפשר למצוא בפרק מ-2019 שנכתב בספר על טיפול אינטגרטיבי בטראומה:
רשימת מקורות
אליצור, א. (2006). התעוררות הלב – מסע אל האמון הבודהיסטי. שיחות. שיחות. כרך כ (חוב 3). 288 -278.
אשל, ע. (2009). "שהחזרתי בי נשמתי בחמלה" – על חמלה (compassion) במצבי ייאוש ומוות בטיפול. שיחות, כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, כרך כ"ד, חוב' מס'1.
בובר, מ. (2005). אור גנוז : סיפורי חסידים. הוצאת שוקן.
ליבליך, מ. (2017). מיינדפולנס: להיות כאן ועכשיו. הוצאת כתר.
פולדר, ס. (2016). ערות בחיי היומיום. הוצאת פרדס.
פדרמן, א. (2018). מיינדפולנס: שינוי נפשי באמצעות אימון מוחי. הוצאת פרדס.
רבין, ס., מעוז, ב., שורר, י. ומטלון, א. (2008). משיב הרוח: יצירתיות, התלהבות ומניעת שחיקה במקצועות הרפואה. הוצאת רמות
Baum, N. (2016). Therapist self-care to mitigate secondary traumatization. The Oxford Handbook of Treatment Processes and Outcomes in Psychology: A Multidisciplinary, Biopsychosocial Approach, (October 2017), 136–145
Craig, C. D., & Sprang, G. (2010). Compassion satisfaction , compassion fatigue , and burnout in a national sample of trauma treatment therapists. Quality, 23(3), 319–340
Ekman, E., & Ekman, P. (2013). Cultivating emotional balance: Structure, research, and implementation. In T. Singer & M. Bolz (Eds.), Compassion: Bridging practice and science (pp. 398–414). Munich: Max Planck Society
Figley, C. (1995). Compassion Fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel
Figley, C. R. (2002). Treating Compassion Fatigue. Psychosocial Stress Book Series. New York: Brunner-Routledge
Hernández, P., Engstrom, D., & Gangsei, D. (2010). Exploring the Impact of Trauma on Therapist : Vicarious Resilience and Related Concepts in Training, Journal of Systemic Therapies, Vol. 29, No. 1 pp. 67–832
Ivicic, R., & Motta, R. (2017). Variables associated with secondary traumatic stress among mental health professionals. Traumatology, 23(2), 196–204
Jevne, R. & Williams, D. (1998). When dreams don’t work: Professional caregivers and burnout. Routledge
Joseph, S. (2011). What doesn’t kill us. The new psychology of posttraumatic growth. New York, NY: Basic Books
Lahad, M. (2000). Darkness over the abyss: Supervising crisis intervention teams following disaster. Traumatology, 6 (4), 273-293
Linley, P., & Joseph, S. (2007). Therapists’ work and therapists’ positive and negative well-being. Journal of Social and Clinical Psychology, 26, 385–40
Lipsky, L. V. N. (2009). Trauma stewardship: An everyday guide to caring for self while caring for others. San Francisco, CA: Berrett-Koehler
McCann, I. L.,& Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A contextual model for understanding the effects of trauma on helpers. Journal of Traumatic Stress, 3, 131–149
Pardess, E. (2005). Training and mobilizing volunteers in the aftermath of terrorist attacks. Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma, 10 (1-2), 609-620
Pardess, E., Mikulincer, M., Dekel, R., & Shaver, P. (2014). Dispositional attachment orientations, contextual variations in attachment security and compassion fatigue among volunteers working with traumatized individuals. Journal of Personality. 82 (5), 355-366
Pardess, E. (2019). Promoting caregiver satisfaction and regeneration in Integrated Care for the Traumatized Co-Editors Ilene Serlin, Stanley Krippner and Kirwan Rockefeller, Foreword by Charles Figley, Rowman and Littlefield
Pearlman, L. A., & Caringi, J. (2009). Living and working self-reflectively to address vicarious trauma. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: An evidence-based guide (pp. 202-224). New York, NY: Guilford Press
Rothschild, B. (2006). Help for the helper: The psychophysiology of compassion fatigue and vicarious trauma. NY: W.W. Norton
Salston, C. A. & Figley, C. R. (2003). Secondary traumatic stress effects of working with survivors of criminal victimization. Journal of Trauma Stress, 16(2), 167–174
Serlin, I., Cannon, J. T. (2004). A humanistic approach to the psychology of trauma. In D. Knafo, (Eds.), Living with terror, working with trauma: A clinician's handbook (pp. 313-330). Lanham, MD: Rowman & Littlefield
Singer, T. & Engert, V. (2019). It matters what you practice: Differential training effects on subjective experience, behavior, brain and body in the ReSource Project. Current Opinion in Psychology 28, pp. 151 – 158 (2019)
Sodeke-Gregson, E. A., Holttum, S., & Billings, J. (2013). Compassion satisfaction, burnout, and secondary traumatic stress in UK therapists who work with adult trauma clients. European Journal of Psychotraumatology, 4 (Supp.)
Tedeschi, R.G., & Calhoun, L. G. (1995). Trauma and transformation: Growing in the aftermath of suffering. Thousand Oaks, CA: Sage
Additional References
Barre, K., De Boer, S., & Guarnaccia, C. (2023). Vicarious trauma and posttraumatic growth among victim support professionals. Current Psychology, 0123456789. https://doi.org/10.1007/s12144-023-04523-2
Dekel, R., Solomon, Z., & Horesh, D. (2023). Predicting secondary posttraumatic stress symptoms among spouses of veterans: Veteran’s distress or spouse’s perception of that distress? Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 15(Suppl 2)
Finklestein, M., Stein, E., Greene, T., Bronstein, I., & Solomon, Z. (2015). Posttraumatic stress disorder and vicarious trauma in mental health professionals. Health and Social Work, 40(2), e25–e31
Méndez-Fernández, A. B., Aguiar-Fernández, F. J., Lombardero-Posada, X., Murcia-Álvarez, E., & González-Fernández, A. (2022). Vicariously Resilient or Traumatised Social Workers: Exploring Some Risk and Protective Factors. British Journal of Social Work, 52(2)
Schiff, M., Dekel, R., Gilbar, O., & Benbenishty, R. (2018). Helping the helpers: Post-traumatic distress and need for help among Israeli social workers in foster care agencies following armed conflict. Child and Family Social Work, 23(3), 466–474. Solomon, Z., Horesh, D., & Ginzburg, K. (2021). Trajectories of PTSD and secondary traumatization: A longitudinal study. Journal of Psychiatric Research, 138(March), 354–359. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.027
Tosone, C., & Bloomberg, S. (2022). Shared trauma: An essential construct for challenging times. Shared Mass Trauma in Social Work: Implications and Strategies for Resilient Practice, 3–18
