טיפול בטראומה מורכבת – תובנות מתיאורית ההתקשרות

בהרצאה זו נבקש להתבונן בטיפול בטראומה מורכבת מבעד ל"עדשה" של תיאורית ההתקשרות ורעיונות הלקוחים מהגישה ההתייחסותית.  

נתייחס לארבע סוגיות מרכזיות בטיפול  -1. הברית הטיפולית. 2. גבולות בטיפול. 3. דיסוציאציה במפגש הטיפולי  4. שחזורים (enactments ) בקשר הטיפולי .

תודגש החשיבות של הבנת תהליכי ההתקשרות בטראומה מורכבת והפגיעה ביכולות בסיסיות לאמון, לאוטונומיה, ליוזמה, לזהות ולאינטימיות. 

מהי טראומה מורכבת?

טראומה מורכבת היא תגובה לטראומטיזציה מתמשכת ומצטברת, כגון זו המתפתחת, במצבים של חשיפה מתמשכת לאלימות גופנית או מינית ביחסים במשפחה, כמו גם במצבים של שבי, פליטוּת ומלחמה מתמשכת.

הספרות הדגישה בתחילת הדרך את ההשלכות מרחיקות הלכת של טראומטיזציה בילדות או התבגרות, אך זו יכולה גם להתרחש בתקופות חיים מאוחרות יותר, ובפרט במצבים של חשיפה לאיום מתמשך ונסיבות המולידות חוויה של חוסר ישע.

לטראומה, בייחוד לטראומה התייחסותית (relational) הכרוכה בחשיפה ממושכת ליחסי ניצול, התעללות רגשית או תקיפה מינית, עלולה להיות השפעה קשה ומצטברת על יכולתו של הנפגע/ת לפתח ולשמר מערכות יחסים קרובות שיש בהם אמון והדדיות.

החשיפה לאיום מתמשך מובילה לדריכות מתמדת (Hypervigilance) ומצריכה גיוס מנגנוני השרדות לאורך זמן, מה שפוגע ביציבות ואף מונע פיתוח תחושה בסיסית של ביטחון ואמון בעצמי ובאחרים. זאת ועוד, הקריטריונים הדיאגנוסטיים עבור התסמונת הפוסט-טראומטית  (PTSD , לפי ה- DSM-V),

הם בין-אישיים במהותם: הימנעות מאנשים שהמפגש איתם מזכיר האירועים הטראומטיים, תחושות של ניתוק וניכור מאחרים, תנודות בין צמצום וקהות רגשית לבין רוגזנות והתפרצויות,  וקושי לחשוב על העתיד (למשל, העדר ציפיות בתחום התפתחות הקריירה, נישואין, ילדים או לגבי החיים בכלל).

לקשיים אלה יש השלכות ישירות על מערכות היחסים של הפרט, ועל היכולת להעניק תמיכה ולקבל תמיכה, גם שנים אחרי הפגיעה.

הפגיעה יכולה להתבטא, כך למשל, בנטייה לפיתוח ציפיות לא מציאותיות מהאחר, בניסיון למלא את החסכים, מלווה אכזבות ופגיעות רגשיות חוזרות ונשנות ((Courtois & Ford, 2009.  

נוצר כך לעיתים קרובות, מעגל העלול להוביל לבידוד חברתי, אשר מתווסף כגורם סיכון נוסף לגורמים הראשוניים של החוויה הטראומטית.

אנשים עלולים להימנע ואף להרחיק בדיוק את מה שעשוי להיטיב עימם- תמיכה חברתית ומערכות יחסים קרובות ומשמעותיות (Allen, 1995; Bowlby, 1969;Wortman, Battle & Lemkau, 1997).

קשיים אלו, האופייניים לנפגעי טראומה, נעשים מורכבים עוד יותר באנשים שחיו בצל אלימות מתמשכת, הזנחה או התעללות. הדבר נכון במיוחד לגבי אלה שנפגעו בילדותם על ידי אחת מדמויות ההתקשרות או מטפלים עיקריים,

אנשים שחיו בצל אלימות בביתם, ואנשים שחוו בחייהם יחסי ניצול וטראומה מתמשכת מסיבות אחרות (למשל, מלחמה או שבי, חיי כפליטים, סחר בבני אדם וזנות ).

בניגוד למצבי טראומה חד פעמית, במצבים אלה היחיד חשוף שוב ושוב לאימה, השפלה וסיכון לשלומו, ונדרש  להישאר במצב מתמשך של דריכות ולהיות "על המשבר" לאורך זמן מבלי מרחב להתאוששות ולגיוס כוחות.

החשיפה לטראומה מתמשכת מחייבת את הפרט להפעיל מנגנוני הגנה רבי עוצמה ומקשה עליו לגבש תחושה בסיסית ויציבה של ביטחון ואמון באחרים.

מאפיינים של P.T.S.D או  D.E.S.N.O.S( Disorders of extreme stress not otherwise specified) כוללים שינויים במערכות יחסים, לרבות יכולתו של האדם ליצור קשר שמאופיין בטחון וביציבות.

שינויים אלו עלולים לחבל באפשרות לקיומן של מערכות יחסים בריאות ויוצרים מערכות יחסים המאופיינות בחוסר יציבות, בכאוס ובסיכון מוגבר להיחשף שוב לטראומטיזציה.

אנשים שחוו טראומה מתמשכת מקיימים לא פעם מערכות יחסים עם אנשים אחרים שבעצמם סובלים מטראומה לא פתורה או אובדן, עימם הם משחזרים את דפוסי היחסים עם דמויות התקשרות מעברם (Johnson, 2002).

יחסים כאלה, שטומנים בחובם סיכון לפגיעה נוספת, נטישה ואובדן, מגבירים, לעיתים קרובות, את חוסר האמון באחרים ומונעים את הסיכוי לתיקון ולקבלת התמיכה לה באמת זקוקים.

קשיים התפתחותיים נוספים היכולים לחלחל לחיי היום-יום של אנשים שחוו טראומה מורכבת קשורים לחוסר יציבות בתחושת העצמי, ליכולת לווסת רגשות, לשינויים במצבי תודעה  (דיסוציאציה, לרוב), לריבוי סימפטומים סומאטיים ולקושי בשמירה על בטיחות אישית.

בנוסף, נפגעי טראומה מתמשכת מפתחים  לא אחת עיוותי תפיסות לגבי ערכם במערכות יחסים ולגבי מניעיו של  האחר   ((Pearlman, 2003.

אמונות אלו מקבלות חיזוק כאשר מערכות יחסים בחיים הבוגרים משחזרות אכזבות וחוויות של דחיה ונטישה והתעללות מהעבר.

קשיים התייחסותיים נמצאים בליבה של הטראומה הכרונית והמורכבת, וחשוב להבין זאת בהקשר של מערכת היחסים הטיפולית, מעבר להתבוננות המסורתית שמתמקדת בטיפול בסימפטומים הפסיכיאטרים. לכן חשובה כל כך הגישה האינטגרטיבית.

הקשיים עימם מתמודדים אנשים שנחשפו לטראומה מתמשכת, לרבות קשיים ויסות רגשי, ערך עצמי, היכולת ליצור ולשמר מערכות יחסים מספקות, יכולים לקבל מענה אך ורק במערכת יחסים שבה קיימת מידה מספקת של אמון.

קיומו של הטיפול כבסיס בטוח הוא המאפשר את העלאתם על פני השטח של הרגשות האינטנסיביים סביב יחסים בין אישיים, בדרך המאפשרת התבוננות ברגשות אלה, חקירה ועיבוד שלהם.

ברם, כפי שנראה בהמשך, ביסוס של אמון כזה מהווה אתגר לא פשוט. בסעיף הבא נבקש לבחון מה תורמת לנו תיאורית ההתקשרות להבנה של האתגר הלא פשוט של ביסוס האמון?

התקשרות וטראומה מורכבת

בולבי (1969) היה הראשון לחקור את יחסי ההתקשרות המוקדמים בין תינוק למטפליו העיקריים ואת הקשר בין דפוסים מוקדמים של אינטראקציה לבין המשך ההתפתחות בילדות ובגרות.  במרכז התיאוריה שפיתח, ניצבת החשיבות המכרעת של מערכות היחסים, העונות על הצורך הבסיסי בהגנה ואהבה. הזמינות (availability) וההיענות (responsiveness) של הדמות המטפלת, מגנה מפני גריית יתר ואיומים, מלמדת אודות אינטראקציה חברתית וכישורי חיים אחרים ומסייעת להתפתחות פיזית ורגשית תקינה. מערכת יחסים בטוחה מהווה עוגן יציב ומקלט אליו יכול הילד לחזור כאשר מופיע איום כלשהו בעולם אותו יצא לחקור. חוויות שליליות ביחסי ההתקשרות, הנובעות מסיבות שונות כמו אובדן, פרידה, איום לפרידה, חוסר רגישות, אלימות, התעללות או הזנחה, מובילות להתגבשות התקשרות שאינה בטוחה. התקשרות כזו עלולה להוביל לקשיים כמו חרדה, דיכאון, כעס וניתוק רגשי, שגורמים  לקשיים תוך אישיים ובין-אישיים מגוונים.

מחקרים הראו כי חוויה משובשת במיוחד של התקשרות לא בטוחה ללא התערבות טיפולית או תיקון, בה הילד נותר לבדו בניסיון להתמודד ולווסת עם רגשותיו, עלולה להוות חוויה טראומתית בפני עצמה או להתווסף לטראומה קיימת-  מושג שנקרא  טראומה התייחסותית Relational Trauma –  – טראומה שהינה תוצר של הפרעה ביחסים בין הפרט לדמות ההתקשרות ( Allen 2001). Schore, 2003a, 2003b).

לחוסר בטחון בהתקשרות ולטראומה השפעה עמוקה על ההתפתחות הנוירו-פיזיולוגית, המשפיעה על הויסות הרגשי והגופני. כמו כן, ישנה השפעה על מהלך ההתפתחות הפסיכו סקסואלית, בייחוד על תהליך גיבוש הזהות, היכולת הרגשית והויסות הרגשי והיכולת להתייחס לאחר (Schore, 2003a; Siegel, 1999). בולבי Bowlby, 1969)) טבע את המושג  מודל עבודה פנימי על מנת לתאר ייצוגים קוגניטיביים ורגשיים של העצמי ושל האחר, הפועלים בצורה אוטומטית ולא מודעת.

מודלים פנימיים אלה מבוססים על חוויות התקשרות בעבר ובהווה ומשפיעים במידה רבה על התנהגותנו. ממצאיו הראשוניים של בולבי הביאו לגוף מחקר רחב היקף בתחום . שתי הקטגוריות שטבע, התקשרות בטוחה והתקשרות לא בטוחה, הורחבו לארבע קטגוריות (עם תתי קטגוריות נוספות) המתייחסות לא רק לגיל הילדות כי אם לכל מעגל החיים: ( (a התקשרות בטוחה, (b) התקשרות לא בטוחה חרדה, (c) התקשרות לא בטוחה נמנעת, (d) התקשרות לא בטוחה לא מאורגנת. חוקרים שמו לב בייחוד לקטגוריה האחרונה, התקשרות לא מאורגנת, והבחינו כי היא דומה למצבים רבים (במיוחד אצל ילדים) של דיסוציאציה הנגרמת ממצבי טראומה מתמשכת. הדבר נכון במיוחד למצבים של  התעללות והזנחה מתמשכים, כאשר דמות ההתקשרות, שאליה פונים לקבלת הגנה, תמיכה ונחמה, היא גם מקור האיום.

כאשר האדם אינו מסוגל לווסת רגשות קשים, הוא יכול להיות מוצף עד לכדי ייאוש בכאב רגשי, אכזבה, פחד, זעם או בושה,  מה שדיאן פושה (2000) מכנה רגשות גרעין – core emotions.

נפגעים רבים של טראומה מורכבת מתמודדים עם תחושת הייאוש באמצעות דיסוציאציה ומנגנוני הגנה נוספים. התנהגויות של התמכרות, כגון שתייה מופרזת, הפרעות אכילה, שימוש בחומרים ממכרים, פציעה עצמית, הישגיות-יתר, בזבזנות והתנהגות מינית מסכנת, יכולות להיות ניסיונות למלא את החלל הריק ולהחניק רגשות של זעם עצב, אשמה, או בדידות,  שלא יודעים איך להתמודד עימם. התנהגויות אלה מיועדות להקל על הכאב הנפשי, אך באופן פרדוקסאלי עלולות להוביל לכאב נוסף. כל אלה גורמים לנפגעי טראומה מורכבת להידמות במאפייניהם למאובחנים בהפרעת אישיות גבולית ול"זכות" באבחנה שעלולה להביא לגישה מתייגת ואף לטיפול שגוי, שאינו לוקח בחשבון את ההקשר ההתייחסותי בתוכו התפתחו הסימפטומים המביאים לפניה לטיפול.

ב-1988 הציע בולבי שחשוב לפתוח מרחב לבחינה וחקירה של ציפיותיו של המטופל מהמטפל ומאחרים משמעותיים בחייו. על בסיס המחקר בתחום ההתקשרות והניסיון הקליני שהצטבר יש בסיס לשער כי  בירור מעמיק ועיבוד של סוגיות הנוגעות ליחסים בין אישיים ודפוסי ההתקשרות המשתקפים ביחסים אלה, והתנסות בדפוסים חדשים של יחסים מטיבים, עשויים להביא לשינוי בדפוס ההתקשרות, ואף מעבר מהתקשרות לא בטוחה או לא מאורגנת להתקשרות בטוחה ( Schore, 2003; Siegel, 1999).

סוגיות קליניות ייחודיות

 אתייחס כעת לארבעה נושאים הנפוצים בטיפול:

(1) ביסוס ברית טיפולית
(2) ביסוס ושימור המסגרת הטיפולית וגבולותיה
(3) התייחסות לשחזורים (reenactments)
ו- (4) התמודדות עם תהליכים דיסוציאטיביים.

 הברית הטיפולית

תהליך יצירת הברית טיפולית וביסוס האמון עם מבוגרים נפגעי טראומה ממושכת יכול להיות שלב קשה, מאתגר וארוך כשמדובר בנפגעי טראומה מתמשכת בשל חוסר אמון, הלביליות רגשית והתנודתיות בכל הקשור למערכות יחסים (Courtois, 2012 ).  הציפייה להיפגע שוב מצד מי שלא חווה מעולם חוויות מטיבות של שיתופיות (collaboration). עלול להקשות על תהליך ביסוס האמון  

הטראומה גוזלת מן הקורבן את הרגשת הכוח והשליטה. כפי שכותבת גודית הרמן: "העיקרון המנחה של ההחלמה הוא השבת הכוח והשליטה לנפגע. . המשימה הראשונה של ההחלמה היא ביסוס בטחונו. משימה זו קודמת לכל המשימות האחרות, שכן שום עבודה תרפויטית לא תצליח כל עוד לא בוסס הביטחון כראוי. אין לנסות אפילו כל עבודה תרפויטית  אחרת קודם שהושגה מידה סבירה של בטחון…" (הרמן, עמ' 193).

התערבויות מייצבות בשלב של כינון הבטחון יכולות לכלול יצירת סביבה מוגנת, הפחתתת עירור יתר וויסות פונקציות גופניות (אכילה, שינה וכו'), הפחתת עירור יתר, מידע בהיר והתערבויות תמיכתיות אחרות שעשויות לתרום לייצוב ולהפחתת הבלבול וגיוס מקורות תמיכה המעניקים נוכחות זמינה, עקבית וניתנת לניבוי (predictable).

תיאוריית ההתקשרות מוסיפה פרספקטיבה התפתחותית להבנה של ההיסטוריה והקשיים הפסיכולוגיים וההתייחסותיים של המטופל. הבנה זו עשויה לסייע למטפל בהתבוננות אמפתית ופחות שיפוטית ולהזכיר לו שלא לקחת שום מיומנות או יכולת בין אישית כמובנת מאליה. חלק מהפונים לטיפול מעולם לא פיתחו את הכישורים הבין-אישיים הבסיסים ליצירת קשרים. לפיכך,

אל למטפל להניח שמטופלים בעלי טראומה כרונית (בייחוד כאלו המאופיינים בהתקשרות נמנעת או התקשרות לא מאורגנת לא פתורה) יכולים לשמור בנקל על רצף התייחסותי גם כשמדובר ביחסים עם אנשים שהינם יציבים וראויים לאמון. באופן פרדוקסאלי, דווקא העקביות והאמינות של המטפל יכולים להיות בלתי מובנים ואף מאיימים למטופל עם רקע של טראומה מתמשכת. ה

מטופל עלול לגייס בתגובותיו תמרוני התגוננות, דווקא משום שאין ברשותו דפוס תגובה מתאים למערכת יחסים המבוססת על רצף ומהימנות, חוויות שהוא אינו מכיר מעברו.

אתגר נוסף העומד בפני הברית הטיפולית הוא הדיסוציאציה, בייחוד כשזו מערבת שינויים בתפיסת העצמי והאחר, ייצוגי עצמי משתנים והפרעות זיכרון. שינויים אלו בתפיסת העצמי והאחר נקראים "קלידוסקופיים" בשל אופיים המתעתע .( Davies & Frawley, 1994) כאשר למטפל אין דרך שיטתית להבין שינויים אלה, הוא עלול לחוות בלבול נוכח הסתירות בהתנהגות ולהתקשות להרגיש אמפתיה ביחס לדרכי ההתמודדות והויסות העצמי של המטופל.

יישום התיאוריה, אם כך, עשוי לסייע למטפל לצפות לתמרוני הגנה מסוג זה ולהבינם במקום להגיב ולהישאב בריאקטיביות (תגובתיות) אל תוך שחזורים טראומטיים (traumatic enactment . כך גוברים גם הסיכויים שיוכל להתבונן בהתנהגות המטופל ולתת לו משוב במינון כזה שהמטופל יוכל לקבל ולעשות בו שימוש לטובת מערכת היחסים הטיפולית ולטובת מערכות יחסים אחרות בחייו/ה.

מסגרת וגבולות

המשא ומתן על הגבולות האישיים והמקצועיים ועל שמירתם הינם נושא בעל חשיבות מהותית בטיפול באנשים שחוו מערכות יחסים שהיה בהם ניצול, חודרנות, טשטוש גבולות או סוגים אחרים של פגיעה. בטיפול התייחסותי יש להקדיש זמן בשלב מוקדם של הטיפול לדיון בסוגיות הנוגעות בגבולות (למשל, להסביר מהי תרפיה וכיצד היא פועלת, הסכמה מדעת וסירוב,

מטרות טיפוליות ומשך הטיפול, אורך המפגשים ותדירותם, גובה התשלום והסדרי התשלום, דרכי הפניה האפשריות למטפל מחוץ לשעה הטיפולית, סודיות וגבולותיה, זמינות המטפל ומגבלותיו, בטיחות וכללים בניהול משברים). במהלך הטיפול כולו, נושאים אלה צצים ועולים. יש להבין את משמעויותיהם המגוונות ולדון בהן (לעיתים, באופן תכוף). שיחות אלה עלולות להיות טעונות ולהעלות תחושה של שבריריות.

אין זה נדיר שמטפלים "מחליקים" בקלות יחסית, חוצים קווים ומפרים בטיפולים מסוג זה גבולות שנשמרים היטב עם מטופלים אחרים. תגובת ההעברה הנגדית הנפוצה ביותר עם מטופלים שחוו טראומה של התעללות והזנחה  היא רצון להציל את המטופל ולהיות לו להורה המיטיב. ניסיונות הצלה מסוג זה (מעורבות יתר, נתינת יתר והזדהות יתר מצד המטפל) מסתיימים,

לעיתים קרובות, בתחושת עייפות והתשה ואף כעס ביחס למטופל. אלו באים לידי ביטוי בהעברה נגדית שלילית ודחייה, שמהווה שיחזור מעברו של המטופל ומהווה כנבואה שמגשימה את עצמה. לכן, אחד האתגרים העומדים בפני המטפל הוא השמירה לאורך זמן על נוכחות מדויקת מעמדה של אכפתיות מלווה שמירה על גבולות ברורים, אם כי לא נוקשים, של המסגרת הטיפולית, גם נוכח acting out. יכולת המנטליזציה עומדת במבחן תדיר ובפרט לאור הקריסה במנטליזציה של המטופל.

שיחזור (Reenactment)

שחזור העבר הטראומטי נפוץ מאד בטיפול באוכלוסיה זו ומייצג בדרך כלל חזרות על הטראומה  הלא מעובדת בניסיון להשיג שליטה ;Van der Kolk, 1989) Chu, 1991). שחזורים יכולים להיעשות באופן פסיכולוגי, התייחסותי וגופני ובכוונה מודעת, עם מעט מודעות או ללא מודעות כלל.

התקשרות לא בטוחה-לא מאורגנת (disorganized) מביאה להתפתחות ערך עצמי לקוי ולאמונה של היחיד ש"מגיע" לו יחס של ניצול והתעללות, ואלה מביאים להתפתחות דפוסים של הזדהות עם התוקפן, היפוך תפקידים הורה-ילד (Parentification), עצמאות קיצונית, תנודות במצבי עצמי ודיסוציאציה.

כל אלה מותירים את נפגע הטראומה חשופים יותר לסיכון לרה-ויקטימיזציה ולניצול. התנהגויות כמו פגיעה עצמית, שימוש יתר בחומרים ממכרים, אובדנות, תוקפנות כלפי אחרים, קשיים חמורים בתפקוד ההורי, לקיחת סיכונים ונטילת תפקיד קורבני הם לרוב שיחזור של טראומות בין אישיות.

השיחזור משמש כתזכורת חיה לטראומה ומהווה עבור הנפגע אמצעי ביטוי לתמות הפוסט טראומטיות. כמו כן, שיחזור גם יכול לשקף הרגל, דפוס התנהגות אשר חוזר על עצמו, בהיעדר חלופה אחרת להתנהגות. דינאמיקה מרכזית בדפוס העברה-העברה נגדית היא שיחזור מערכת התפקידים המוכרת של קורבן-תוקפן-מושיע (משולש הטראומה) בתוך מערכת היחסים הטיפולית.

המטפל והמטופל לוקחים על עצמם תפקידים אלה לחילופין ודרמה ישנה מתעוררת לתחייה, תוך "רוטציה" בין התפקידים במשולש. מכאן, התהליכים המתעוררים בהעברה והעברה נגדית הם בעלי ערך פוטנציאלי רב להבנת מערכת ההתקשרות ושחזור הטראומה מעברו של המטופל.

דייויס ופראולי (1994) מתארות תצורות יחסים האופייניות להעברה של נפגעות טראומות מיניות בילדות, זאת באמצעות ארבע מטריצות התייחסותיות:

• "ההורה הלא מעורב, לא רואה והילדה המוזנחת, הבלתי נראית";
• "המתעלל הסדיסט והקורבן הזועם חסר האונים";
• "המציל האומניפוטנטי המואדר והילדה הזכאית";
• ו"המפתה והמתפתה".

. היכרות עם הדפוסים האלה עשוי לסייע להבנת הדינאמיקה. המטפלת צריכה לאפשר לעצמה להיות מעורבת בשחזורים אלה, אך לזהותם ולשמר פרספקטיבה ובהירות בקשר לתהליך.

הגישה ההתייחסותית-התקשרותית כוללת חשיבה מחודשת והמשגה אחרת של הצרכים ההתקשרותיים וזיהויים יחד עם המטופל. למטופל ניתנת האפשרות "להשתמש" בקשר הטיפולי כבסיס לאקספלורציה של צרכי ההתקשרות ולבחינת הקשר שלהם להתנסויותיו הייחודיות בעבר, כל זאת לצד חיזוק היכולות והויסות הרגשי על מנת לחולל את השינוי הרצוי בחייו.

דיסוציאציה

דיסוציאציה (מצבי ניתוק) יכולה לשמש כדרך להתמודד עם התנסויות מכאיבות, אך מחירה עלול להיות יקר, בפרט כשמנגנון זה הופך לדפוס התמודדות מרכזי ודרך יחידה "לטפל" במצוקה. הדיסוציאציה משקפת את הצורך לא לראות, לא לדעת, לא להרגיש. היא מאפשרת בכך התנתקות מנטאלית מהאיום (חיצוני או פנימי), אך היא לא מאפשרת עיבוד של הרגשות והחוויות.

לדיסוציאציה פנים רבות. היא יכולה לבוא לביטוי בתחושות של זרות או חוסר חיבור, קהות רגשית ותחושת ערפול. שימת לב מצד המטפל לביטויים שונים של דיסוציאציה ולתהליכים דיסוציאטיביים המתרחשים במהלך המפגש הטיפולי- למשל, מעברים התייחסותיים ורגשיים המתרחשים מרגע לרגע ושינויים במצבי זהות- יכולה לתרום רבות לתהליך הטיפולי וליצירת קשר עם חלקים גולמיים כואבים שהם "מחוץ לתחום" התודעה.

המנגנון הדיסוציאטיבי מופעל פעמים רבות ברגעים של אינטנסיביות רגשית הנוגעת לעיתים קרובות בחוויות התקשרות מן העבר. מעורבים בחוויות אלה בדרך כלל רגשות ליבה של פחד ואימה, אכזבה, ייאוש, אשמה וזעם. התעוררות רגשות אלה יכולה לשמש "טריגר" למעבר ממצב נפשי אחד למצב נפשי אחר אצל המטופל, למשל, מתחושת היותו בוגר ואחראי לתחושת היותו צעיר, המום מהמתרחש סביבו וחסר כל יכול לקחת אחריות על הסיטואציה.

לעיתים, שינויים אלה יכולים להיות מעודנים ואינם ניתנים בקלות לזיהוי. הרמז היחיד לעיתים הוא תחושותיו המשתנות של המטפל והבלבול שהוא חש. פעמים אחרות, השינויים גלויים וברורים. דיסוציאציה, על גילוייה השונים, משמעותה שינויים בעצמי ובהנהלות במרחב הבין-אישי, ומטרתה העיקרית הינה הגנה עצמית.

היא מתרחשת לרוב מחוץ למודעות. תפקידו של המטפל הוא להתבונן בתהליך ולזהות אותו, ובה בעת לשמור על עקביות ויציבות, וכך לשמר עבור המטופל את הבסיס הבטוח ממנו יוכל לצאת ולחקור את תגובותיו הרגשיות (כולל אלה שהיה אשר נמנע לבוא עימם במגע) ולזהות את הטריגרים הספציפיים להן וביטויים למנגנון הדיסוציאטיבי.

כאשר המטופל מתחיל להבין את ההיבטים הללו והם אינם עוד זרים לו או מאיימים עליו כל כך, מתאפשרת חקירה עמוקה יותר ופיתוח דרכים חלופיות  של עיבוד רגשות והתנהגות בין אישית. צריך לחפש דרכים לדבר עם חלקים דיסוציאטיביים ולאפשר להם לספר את סיפורם. כאשר החומה הדיסוציאטיבית נפרצת, עולה הצורך בחיזוק העוגנים מול הסערה  הרגשית שיכולה אז להתחולל.

על המטפל להיות ער לכך כדי להכיל את הבהלה שיכולה להתעורר על רקע זה. הפתיחות לדיאלוג עם החלק בדיסוציאטיביים תורמת בתורה לפיתוח היכולת לרפלקציה ולביסוס מערכת יחסים עמוקה ואיתנה יותר עם המטפל, הסוללת את הדרך להזדמנות לשינוי הייצוגים הפנימיים לבטוחים יותר.

אתגרים בטיפול בטראומה התייחסותית (Relational Trauma)

יחסי שיתוף הפעולה בטיפול בטראומה התייחסותית נדרשים הן מצידו של המטפל והן מצידו של המטופל. מהמטפל נדרש להיות אותנטי וזמין רגשית( Dalenberg, 2000). להיות אותנטי פירושו להיות מוכן להשתהות באזורים של פגיעות, לשמור על מודעות לרגשות ולצרכים, לחקור ולנסות להבין את מקורם ולהשתמש בהם על מנת להבין את המטופל ואת המתרחש במפגש הטיפולי.

זמינות רגשית פירושה להיות פתוח לגבי המניעים והמטרות העולים בקשר הטיפולי (למשל, לענות בכנות משולבת עם תבונה ורגישות כשהמטופל שואל כיצד המטפל מרגיש). אל לנו לבלבל אותנטיות וזמינות רגשית עם חשיפת-יתר של מידע אישי או הפיכתו של המטופל לאיש סוד, חבר קרוב, רומנטי או פרטנר מיני או עסקי.

הפרת גבולות וחילופי תפקידים כגון אלה הם הפרה חמורה של הקוד האתי, אינם עולים בקנה אחד עם מטרות הטיפול, ויש להם פוטנציאל גבוה להזיק ולשחזר את הטראומה, לא משנה כמה טובה או "רציונאלית" הייתה כוונת המטפל.

חיזוק העוגנים חשוב לאורך הטיפול על מנת שהמטופל יוכל לספר את סיפורו ולתת מילים ומשמעויות לחוויות שלא היו להן מילים. חשוב גם לקחת בחשבון שהעלאת סיפור הטראומה ועיבודו עלול לערער את הארגון הנפשי של המטופל ולכן המשימה הראשונה שלה טיפול בטראומה עליו דיברה גודית הרמן בספרה "טראומה והחלמה"-  כינון בטחון – הוא מרכזי בתהליך הטיפול ולא רק "שלב" ראשון, שאחריו מתפנים לשלב עיבוד הטראומה.

מעטפת התמיכה לה זקוק המטפל

עבודה עם נפגעי טראומה מורכבת טומנת בחובה אתגרים רבים למטפל, התייחסותיים ואישיים Saakvitne et al., 2000)). איש מאיתנו אינו חסין בפני העברה נגדית טראומטית או מפני טראומטיזציה משנית, אי לכך, קיימת חשיבות רבה להדרכה ולהיוועצות בכל שלב בו נמצא המטפל Pearlman & Saakvitne, 1995; Saakvitne & Pearlman, 1996).

חשוב להיות מודעים לשינויים השליליים והחיוביים שיכולים לחול אצל המטפל עקב החשיפה מכלי-שני לסיפורי טראומה. השחזורים בתוך הטיפול יכולים לעורר משקעים וקונפליקטים לא פתורים מעולמו של המטפל ( (McCann&Pearlman, 1990;Wilson & Lindy, 1996.. על יחסי ההדרכה להעניק מרחב מוגן להעלאת תכנים קשים, בצורה שתאפשר נגיעה בכל האספקטים של ההעברה הנגדית ותמיכה בטיפול.

שילוב של הדרכת מדריך ותמיכת עמיתים עשוי לצמצם את הסיכון של  רה- טראומטיזציה ושל פגיעה במטפל או מטופל או במטפל ולהגביר את הסיכויים להענקת סביבה טיפולית מיטיבה.

סיכום

הגישה לטיפול בטראומה מורכבת המתוארת במאמר זה שואבת תובנות מהתיאוריה והמחקר בתחום  ההתקשרות. מרבית המטופלים יכולים אמנם להיעזר בטכניקות שמקורן בגישות מגוונות לטיפול בתסמונת הפוסט-טראומטית, אלא שמעבר לטיפול בסימפטומים, חיוני גם להרחיב את ה"עדשה" ולהתייחס בדרך אינטגרטיבית לדפוסי ההתקשרות הנמצאים בלב ליבה של הטראומה המורכבת.

הפגיעות המוגברת שמקורה בחשיפה לטראומטיזציה מתמשכת יכולה להעמיד את הקשר הטיפולי בפני מבחנים לא פשוטים ולחייב אותנו כמטפלים לצאת מאזורי ה"נוחות" שלנו ולמצוא דרכים להרחיב את דרכי הטיפול השגורות ומוכרות לנו. האתגרים  להכיל רגשות סותרים ופרדוקסים ולמצוא דרכים לדבר עם חלקים דיסוציאטיביים במקומות בהן נגמרות המילים.

המפתח לשינוי בייצוגים של התקשרות, נמצא בקשר הטיפולי שמשמש כזירה לשחזור הדרמה הפנימית ולהזדמנות לתיקון המתרחש בתוך הקונטקסט הבין-אישי. על הקשר הטיפולי להוות בסיס בטוח ממנו יכול המטופל לחולל שינוי ולהרחיב את רפרטואר הכישורים ההתייחסותיים שלו.

הטראומה התרחשה בהקשר של יחסים בין אישיים, ועל התיקון להתרחש בהקשר של יחסים בין אישיים  אמיתיים. רק כך ניתן לייצר תנועה ולעצב מחדש כישורים הרגשיים שנפגעו או עוותו ע"י החוויה הטראומתית, ובכללן: יכולות בסיסיות לאמון, לאוטונומיה, ליוזמה, לזהות ולאינטימיות (הרמן, 2004).

רשימת מקורות

Allen,  (1995). Coping with trauma: A guide to self-understanding. Washington, D.C., American Psychiatric Press

Chu, J. A. (1998). Rebuilding shattered lives: The responsible treatment of complex posttraumatic and dissociative disorders. New York: John Wiley & Sons

Cloitre, M., Cohen, L.R., & Koenen, K.C. (2006). Treating survivors of childhood abuse: Psychotherapy for the interrupted life. New York: The Guilford Press.

Courtois, C.A., & Ford, J.D. (Eds.). (2013). Treatment of complex trauma: A sequenced, relationship-based approach. New York: The Guilford Press.

Courtois, C.A., & Ford, J.D. (Eds.). (2009). Treating complex traumatic stress disorders:
An evidence-based guide. New York: The Guilford Press.

Ferentz, L. (2012). Treating self-destructive behaviors in trauma survivors: A clinician’s
guide. New York: Routledge (ch. 13, pp. 137-148, “Working with the cycle: Selfdestructive behaviors and CARESS”)

Courtois, C. A., & Ford, J. D. (Eds.). (2009). Treating complex traumatic stress disorder: An evidence-based guide. NY: Guilford

Davies, J.M & Frawley M. G, (1994), Treatment of the adult survivor of childhood sexual abuse: A Psychoanalytic perspective. New York: Basic.

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence-from domestic to political terror.  New York: Basic Books.

Holmes, J. (1996). Attachment, intimacy, autonomy: Using attachment theory in adult psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson

Johnson, S. M. (2002). Emotionally focused couple therapy with trauma survivors: Strengthening attachment bonds. New York: The Guilford Press.

Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. New York: W.W. Norton & Co

Pearlman, L.A., & Courtois, C.A. (2005). Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 449-460

Pennebaker, J. W. (2004). Writing to heal: A guided journal for recovering from trauma & emotional upheaval. Oakland, CA, New Harbinger Publications, Inc

Rothschild, B. (2000). The body remembers: The psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York: W. W. Norton & Company

Schore, A. N. (2003). Affect regulation and the repair of the self. New York: W. W. Norton & Co

Slade, A., Simpson, T. E., Webb, D., Albertson, J. G., Sadler, L. S., & Close, N. (2018). Minding the Baby: Complex trauma and attachment-based home intervention. In H. Steele & M. Steele (Eds.), Handbook of attachment-based interventions (pp. 151-173). Guilford Press.

Solomon, M. F., & Siegel, D. J. (Eds.). (2003). Healing trauma: Attachment, mind, body, and brain. New York City: W. W. Norton & Company.

Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 35, 401-408.