סיכום זה מהווה המשך לחלק הראשון של הסקירה של ספרו של בסל ואן דר קוק: "נרשם בגוף":
טיפול אינטגרטיבי בטראומה- שילוב מסלולי טיפול
עם התפתחות גוף הידע על התהליכים הבסיסיים שבתשתית התגובה לטראומה, נסללה הדרך לפיתוח אפשרויות חדשות למזעור הנזק של חשיפה לטראומה. שיטות אלו משתמשות בגמישות העצבית הטבעית של המוח כדי לסייע לשורדים להרגיש חיים ונוכחים באופן מלא בהווה, ולהמשיך בחייהם. כיצד?
ואן דר קולק משרטט שלושה מסלולים עיקריים:
- מלמעלה למטה: באמצעות שיחות ותקשורת מחודשת עם אחרים, וכן באמצעות עיבוד של זיכרונות הטראומה, כך שיתאפשר לנו לדעת ולהבין מה קורה לנו בעת תגובה הישרדותית.
- תרופות וטכנולוגיה: תרופות שחוסמות תגובות התראה בלתי הולמות וטכנולוגיות אחרות שמשנות את ארגון המידע במוח.
- מלמטה למעלה: לאפשר לגוף לחוות חוויות שבמהותן סותרות את החוויות הנובעות מהטראומה, כמו חוסר ישע, זעם או קריסה. (עמוד 11).
כדי שהטיפול יהיה יעיל מרבית האנשים יזדקקו לשילוב מסלולים – תהליכי מלמעלה-למטה וגם תהליכי מלמטה-למעלה.
הרחבת חלון הסובלנות Window of Tolerance
אחד ממושגי המפתח שלמדתי בזכות ההכשרה שעברתי בהנחיית בסל ואן דר קולק ופט אוגדן הוא "חלון העוררות" או "חלון הסובלנות" (Window of tolerance).
בגבול העליון של החלון (ראו תרשים) נראה תופעות של עוררות יתר (Hyperarousal), כולל דריכות, אי שקט, מתח ורגזנות. במצב זה אנחנו מרגישים מוצפים ונוטים לאמפולסיביות לתגובתיות רגשית מוגברת. זיכרונות או תמונות חודרניות (intrusive) יכולים לצוף, והיכולת לחשוב בצורה מאוזנת נפגמת.
בגבול התחתון נראה תופעות של עוררות חסר (Hypoarousal), כולל אדישות וניתוק.
כשאנו בתוך החלון (Optimal Arousal), אנו חווים יותר בטחון ומרגישים מאוזנים יותר. במצב זה אנחנו תופסים בצורה מדויקת יותר את המציאות החיצונית והפנימית, ומסוגלים לחשוב ביתר בהירות ולהגיב בהתאם.
טראומה מצמצמת את חלון הסובלנות. טיפול יכול להרחיב בהדרגה את חלון הסובלנות. שימת לב למתרחש בגוף מרגע לרגע מהווה אחת הדרכים להרחבה של חלון הסובלנות, שהרי מסייעת לנו לזהות את הרגשות שלנו ולווסתם. האפשרות לחוות את מלוא החוויה הרגשית בעת קושי בתוך חלוק העוררות הפסיכו-ביולוגית, מבלי להיות מוצף או מנותק מרגשותינו, הוא מרכיב חשוב בחוסן נפשי.
בספר מוצעת קשת רחבה של כלים מעשיים להרחבת חלון הסובלנות. בהקשר של טיפול נפשי, גורם המפתח התורם להרחבת היכולת לשאת עוצמות רגשיות הוא הקשר עם המטפל.ת, המאפשר חוויה מתקנת של מכווננות (attunement) וויסות הדדי.
www.nicabm.com
גישתו של פיטר לוין: תנועת מטוטלת
”טראומה היא עובדת חיים, אך אין היא צריכה להפוך למאסר עולם” – פיטר לוין
לא פעם המטופל.ת חווה בלבול ואלם בחדר הטיפול. אתגר עצום הוא, על כן, ליצור מקום בטוח שבו ניתן לבטא את כאב הטראומה. ואן דר קולק טוען שאפשר לסייע למטופלים להיחלץ מהאלם ולהמשיך לספר את סיפור הטראומה. לשם כך הוא מצטט את עבודתם של פיטר לוין (somatic experiencing) ושל פט אוגדן ומאמץ כלים מעשיים של חיבור לקרקע (grounding) ומשאוב (resourcing) לשם יצירת יציבות והרחבת חלון הסובלנות למצוקה.
גישתו של פטר לוין כוללת תנועת מטוטלת (פנדולציה) בין נגיעה בחומר טראומתי טעון לבין החיבור למשאבים. תנועה זו נחוצה לשם חשיפה הדרגתית לטראומה. החשיפה במנות קטנות מכונה גם “טיטרציה” (Titration).
כאשר הכאב גובר והתנועה נעצרת, הוא מציע דרכים לעזור לאנרגיה כלואה להשתחרר, וכך לאפשר לתנועה להשלים את עצמה. כשמאפשרים לעוררות למצוא דרכים לפורקן הולם, נפתחים גם ערוצים נוספים לביטוי רגשי, התחברות לעצמנו ולאחרים, ומתן משמעות חדשה לחיים עצמם.
הרחבת היכולת לחיות בהווה
לצורך שיפור איכות החיים יש להרחיב את היכולת להרגיש חיים כאן ועכשיו, מבלי להתכחש לזיכרונות הקשים, לסבל ולאובדן.
התנועה בין הזיכרונות הטראומתיים לשחרור מאפשרת למטופלים לא רק לגעת במשקעים הטעונים, לדבר על הזיכרונות ולספר על סיפורם, אלא לקחת את הזיכרונות ולייצר מהם נרטיב חדש. במצבים רבים נפתחת בתהליך זה אפשרות לעדכן את העבר ולחוות חוויה חדשה. הזיכרונות הכואבים הם מציאויות שהמטופלים לא היו מסוגלים להכיר בהן, ולכן נשארו תקועים ולא נמצא להם מקום בטוח לביטוי ולעיבוד. המפגש המחודש עם הזיכרונות בתיווך של שיטות הטיפול מאפשר להם לחוות את החוויות שפחדו מהם ולבנות מחדש את הסיפור.
להתיידד מחדש עם הגוף
מציאת המקום הבטוח מתחילה במקום האינטימי ביותר שלנו – הגוף עצמו. לא פשוט ללמוד לחוש נוחות ונוכחות בגוף שלך, אבל זה בהחלט אפשרי. מדובר בהיבט חשוב מתהליך הריפוי, המאפשר לנו להגיע לנוכחות מלאה יותר בחיינו.
“נפגעי טראומה לא יוכלו להחלים עד שיכירו את תחושות גופם ויתיידדו עמן. לפחד פירושו לחיות בגוף שתמיד עומד על המשמר. אנשים כועסים גרים בגוף כועס. גופם של קורבנות התעללות בילדות תמיד מתוח ומתגונן, עד שימצאו דרך להירגע ולהרגיש בטחון, כדי להשתנות, אנשים צריכים להיעשות מודעים לתחושותיהם ולאופנים שבהם גופם נמצא בקשר עם העולם סביבם… מודעות עצמית גופנית היא הצעד הראשון לשחרור מעריצות העבר”. (עמ’ )
מודעות עצמית גופנית היא אם כן הצעד הראשון לשחרור מעריצות העבר. מודעות זו מאפשרת לנו לווסת את עצמנו, בלעדיה נאלץ להסתמך על ויסות חיצוני – אם באמצעות תרופות, סמים ואלכוהול, אם דרך אישור חיצוני תמידי ואם בריצוי כפייתי של האחרים. האתגר הוא לטפח חיוניות, לאפשר לאנשים להרגיש בטוחים בתחושות שלהם בגופם, ולנהל אחרת את “משק הבית” של גופם.
הגישה של ואן דר קולק גם משתמשת בגוף כדי למצוא את המקום הבטוח. נוצרים כך "איי ביטחון" באיברים מסוימים או בתנוחות או תנועות מסוימות של הגוף, ואלה נותנים עיגון ותחושת נוחות ומסייעים להשתחרר מתקיעות.
איך ניצור מרחב המאפשר לאדם להתחבר לעצמו?
ראשית, יש להבין שאם הגוף של המטופלת עדיין מסתמך על גיוס אסטרטגיות הגנתיות מתוך הגוף, ניסיון לעבוד איתה רק באמצעות טיפול קוגניטיבי יחטיא את המטרה. שנית, חשוב שהמטפלת תוכל לשים לב לאיתותי הגוף וגם לתאר אותם, וכך לסייע בהדרגה למטופל.ת להתחבר מחדש לעצמו.ה.
כך מציע בסל ואן דר קולק:
“בעבודתי הטיפולית אני מתחיל את התהליך כשאני עוזר למטופליי קודם כל לשים לב, ואחר כך לתאר, את ההרגשות השונות בגופם בתשתית הרגשות: לחץ, חום, מתח שרירי, עקצוץ, תחושת קריסה, הרגשה חלולה וכן הלאה. אני עובד איתם גם על זיהוי התחושות שקשורות לרגיעה ולהנאה. אני עוזר להם להיות מודעים לנשימתם, למחוות הגוף, לתנועות. אני מבקש מהם לשים לב לשינויים זעירים בגופם, כגון תחושת התכווצות בחזה או כרסום בבטן, כשהם מדברים על אירועים שליליים שלטענתם לא הטרידו אותם” (שם)
בכל פעם שמטופל.ת נכנס.ת לקליניקה של בסל, הוא מתבונן היטב ושם לב לאיתותים הבאים:
-
- איך היא נכנסת לחדר? – יציבה יכולה לחשוף הרבה על הרווחה הנפשית של אדם. כתפיים כפופות וזרועות שלובות עשויות לשקף רמות גבוהות של בושה. באופן דומה, אם מטופלת נראית נוקשה ושריריה תפוסים ומכווצים, זה עשוי להצביע על כך שהיא תקועה בתגובת הקפאה.
- האם היא יוצרת קשר עין, ואיך? – עבור אלה שחוו טראומה, קשר עין ישיר עלול להיתפס כמאיים. זה יכול להיות גם אחד מסימני הבושה הרבים.
- איך נראה דפוס הנשימה שלה? – האם היא נושמת נשימות מהירות ושטחיות?; האם דפוס הנשימה שלה סדיר?; האם היא מתקשה לנשום נשימות ארוכות, איטיות?.
נתיבים להחלמה, הסתגלות וצמיחה
חלקו האחרון של הספר עוסק בנתיבים להחלמה. אתגר ההחלמה בעיני ואן דר קולק פירושו לבסס תחושת בעלות על גופך ונפשך. לבסס בעלות על עצמך ועל חייך פירוש הדבר להרגיש חופש לדעת את מה שיודעים, ולהרגיש את מה שמרגישים.
עבור רוב האנשים, טוען ואן דר קולק, אלה הדברים שיש לעשות כדי לבסס בעלות על הגוף:
- למצוא דרך לחזור לאיזון ומיקוד.
- ללמוד לשמר רגיעה זו גם בתגובה לטריגרים, כגון מראות, מחשבות, צלילים או תחושות גופניות שמזכירים לך את העבר.
- למצוא דרך להתחבר לחיוניות, להרגיש חיים מלאים בהווה, וחיבור לאנשים שסביבך.
- לא להיאלץ לשמור סודות מפני עצמך, ובכלל זה סודות על הדרכים שאפשרו לך לשרוד.
להעניק שם למה שאנו חווים
אם נפגעת, יש לתת לכך הכרה, ולהעניק שם לחוויה הרגשית, ולמה שאירע, כותב ואן דר קולק, ומוסיף מניסיונו האישי.
כל עוד לא היה לי מקום שבו יכולי לאפשר לעצמי לדעת איך הרגש, כשאבי נעל אותי במרתף ביתנו בגלל “עבירות” שונות שביצעתי שלוש שנים לפני כן, הייתי רדוף באופן כרוני בתחושות גלות ונטישה. רק כאשר יכולתי לדבר על מה שהרגיש אותו ילד קטן, רק כאשר הייתי מסוגל לסלוח לו על שהיה כה מפוחד ומובס, רק אז יכולתי להתחיל להנות מחברת עצמי (עמוד 301)
כולנו זקוקים לעדים
כולנו זקוקים לעֵדים. לאוזן הקשבה. למבט. להכרה. אנחנו זקוקים לעדים כדי להתחבר לעצמנו, ולהחזיר את עצמנו לעצמנו בעת מצוקה.
ההרגשה שרואים אותנו, מקשיבים לנו ומבינים אותנו משנה את הפיזיולוגיה שלנו;
כשאנו מסוגלים לבטא רגש מורכב, וזוכים להכרה ברגשותינו, המוח הלימבי שלנו נדלק ורגע של הארה נולד. לעומת זאת, היתקלות בשתיקה ואי-הבנה ממיתה את הרוח. או כפי שג’ון בולבי ניסח במילים שראוי לחקוק: מה שאי אפשר לומר לאם/זולת, אי אפשר לספר לעצמי” (עמ’ 302).
אין שיטה אחת שתתאים לכולם. יוגה, נוירו פידבק, EMDR, תאטרון, תנועה ומחול- אלה רק "דוגמית" ממניפת האפשרויות של טיפולים עליהם כותב בסל ואן דר קוק ואשר יכולים לסייע לאנשים לחיות בגוף שמרגיש שוב בטוח. . אנחנו אנשים שונים ואנחנו זקוקים לטיפולים שונים.
חשוב גם להכיר בכוחות ובחוסן. אירועים טראומטיים הם שכיחים למדי בעולמנו. על כך מעידים מחקרים רבים. רוב האנשים שמתמודדים עם אירועים טראומטיים מפגינים חוסן וכושר התאוששות. גם אלה שמפתחים סמפטומים פוסט-טראומטיים, אלה דועכים לרוב בשבועות שאחרי הטראומה.
הכרה באנושיותנו המשותפת
“טראומה מעמתת אותנו ללא הרף עם שבריריותנו, עם חוסר האנושיות שבו נוהג אדם באדם, אך גם עם החוסן המדהים שלנו”, כותב ואן דר קולק באחרית דבר לספרו. זה נכון במיוחד לטראומות מעשה אדם, המערערות את האמונות הבסיסיות ופוגעות באמונה שבסדר הבסיסי (למשל, אמונה שהעולם הוא מקום בטוח" או אמונה ש"דברים טובים קורים לאנשים טובים"). ערעור הנחות היסוד מעורר חוסר אונים.
בכוחן של טראומות גם לשבש קשרי אהבה, זוגיות, משפחה וקהילה. ולמרות הכל, ואן דר קוק מבקש להדגיש:
“הצלחתי להתמיד בעבודה זו זמן רב כה רב משום שהיא משכה אותי לחקור את מקורות השמחה, היצירתיות, המשמעות והחיבורים שלנו- כל הדברים שעושים את החיים ראויים לחיותם. איני יכול לדמיין כיצד הייתי מסוגל לשאת את מה שרבים ממטופליי סבלו, ותסמיניהם הם בעיניי חלק מכוחם- אלה האופנים שבהם למדו לשרוד. למרות כל סבלם, רבים מהם הצליחו להפוך לבני זוג והורים אוהבים, מורים לדוגמה, אנשי רפואה וסיעוד, מדענים ואמנים” (עמ’ 457).
הוא מציין כדוגמה דמויות מופת כגון אופרה וינפרי, נלסון מנדלה, מיה אנג’לו, שתרמו לשינוי חברתי משמעותי בזכות ההיכרות האישית ואינטימית שלהם עם טראומה. זאת ועוד, הוא מוסיף שהדבר נכון גם ביחס לחברות שלמות.
טראומה קולקטיבית
נושא נוסף ומעט שונה שעולה “על קצה המזלג” בספר הוא טראומה קולקטיבית. ואן דר קולק מפנה את תשומת לבנו לנרטיב ההיסטורי, ומזמין אותנו להתבונן בהיבט הקולקטיבי של תופעת הטראומה, שנחשבה בעבר כפרטית ואישית. טראומה קשורה בזהות והבניה חברתית. את הכיוון הזה הוא פיתח במאמרים מאוחרים יותר.
הבנת התהליכים המצויים בתשתית הדחק הטראומטי פתחה את הדלת לטווח התערבויות רחב, שעשוי לעורר לחיים את אזורי המוח הקשורים לוויסות עצמי תפיסה עצמית וקשב. אנחנו יודעים לא רק איך לטפל בטראומה אלא גם, יותר ויותר, איך למנוע אותה. בין היתר בזכות שבירת קשר השתיקה.
הטאבו הוא אחד ממרכיבי הליבה ב-PTSD. המוח קובר חוויות רגשיות, ואסור לדבר עליהן בגלל הפחד ששבירת השתיקה תוביל לניכור – אם ממשפחה (זה רלוונטי במיוחד לילדים שעברו התעללות) או מהחברה (תופעה מוכרת בקרב יוצאי קרבות). הניסיון מוכיח שאירועים קולקטיביים משותפים – למשל 9/11 כמו אירועים קולקטיבים אחרים– שאינם מושתקים, שבעקבותיהם מפגישים את הנפגעים ומעניקים להם אפשרות לחלוק את חוויותיהם ולעבד אותן, אינם משאירים את אותן צלקות.
"השגת פרספקטיבה על האימה שלך, ושיתוף עם אחרים, מאפשרים לך להרגיש חלק מן המין האנושי" (עמ’ 303).
את החוויה המרגשת ביותר של ריפוי טראומה קולקטיבית טוען ואן דר קולק שחווה כאשר הוא חזה בעבודת ועדת האמת והפיוס בדרום אפריקה, שהתבססה על אובונטו ("לחלוק במה שיש לך"). משמעותו- האנושיות שלי קשורה לבלי-התר בשלך. לפי עקרון זה, ריפוי אמיתי אינו אפשרי ללא הכרה באנושיותנו המשותפת ובגורלנו המשותף.
van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.
****************
המלצות נוספות למעוניינים בספרים בעברית על הגוף בפסיכותרפיה:
בגוף הטיפול: פסיכותרפיה משלבת גוף, נפש ורוח, הוצאת פרדס. עורכים: רונית שלו, שמית קדוש ואלון רז. 2023
שנער פנקס, כתיבה עכשווית על גוף בטיפול
Anchored How to Befriend Your Nervous System Using Polyvagal Theory Deb Dana
