"להיות לפריזמה מבלי להתנפץ" – טראומטיזציה משנית בראי תאוריית ההתקשרות- חלק א'

הרצאה בכנס על "טראומטיזציה משנית בקרב מטפלים- היבטים טיפוליים ומחקריים"- אוניברסיטת רייכמן

הקדמה

מטפלים נחשפים באופן יום יומי לסבל אנושי, אובדן וטראומה . מטענים רבים של אימה, כאב, פחד, פגיעה ואובדן עוברים דרך הפריזמה שלנו. בהרצאה זו אתייחס לשאלה- כיצד ניתן לשמור על יציבותה של הפריזמה נוכח העוצמות הרגשיות העוברות דרכה?

אתחיל בהבהרת המושגים הרלוונטיים. אחדד ראשית את האבחנה שבין "שחיקה", המושג הוותיק והמוכר יותר בספרות המקצועית, לבין המושג "טראומטיזציה משנית", שהינו חדש יחסית. אציג את נקודת המבט של תיאורית ההתקשרות על ויסות רגשי, התמודדות עם מצבי דחק וטראומה.

אסכם בהשלכות היישומיות למניעת טראומטיזציה משנית וטיפול בה ברמה של הפרט ושל הארגון. השאלה המרכזית תהיה איך להיות במגע מבלי להינגע? (To be affected but not infected).

חלק א' – הבהרת מושגים

היכולת "להרגיש עם" היא אחד המשאבים החשובים העומדים לרשותנו כמטפלים, והיא חיונית לבניית יחסי אמון מטפל-מטופל ולהצלחת הטיפול. ברם, מחקרים רבים מעידים כי במצבים רבים המשאב האנושי החשוב הזה נתון בסכנה.

המונח "שחיקת החמלה" נטבע לראשונה ב-1992 ע"י ג'ונסון, אחות במקצועה, בעת שחקרה שחיקה אצל אחיות שעבדו במחלקות רפואה-דחופה. את המונח הזה אימץ צ'רלס פיגלי (1995), חוקר ידוע בתחום הטראומה, על-מנת להתייחס באמצעותו לתהליכים העוברים על מטפלים המלווים נפגעי טראומה. לטענתו, המעורבות האמפתית, שהיא נכס לטיפול, היא גם זו החושפת את המטפל ל"ספיגת" משקעים טראומטיים. "ספיגה" זו עלולה, לדבריו, לכרסם ביכולת המטפל להמשיך ולהעניק תמיכה אמפתית לאורך זמן ולהוביל לתחושת התרוקנות המצברים ו"אי ספיקה".

מרבית הספרות המקצועית על שחיקת החמלה (Compassion Fatigue) התבססה תחילה על מחקר על הטיפול ביוצאי קרבות, ובהמשך, גם במטפלים בנפגעי אסונות, אסונות טבע, אסונות מעשי אדם ואיומים ביטחוניים מתמשכים. הספרות רלבנטית גם לצוותים רב מקצועיים שעובדים עם פצועים ועם מחלות קשות ו/או מסכנות חיים, רופאים, אחיות, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים בבתי חולים ובארגונים כגון משרד הבטחון וביטוח לאומי (פרדס, 2009; Bride et al., 2023; Kendall-Tackett, 2023).

פיגלי השתמש תחילה בשחיקת החמלה כמילה נרדפת לטראומטיזציה משנית, אך בהמשך השתמש בה כמונח-על, מעין מושג מטרייה, שלצד המרכיב של טראומטיזציה משנית קיים גם בשאלון – מרכיב של שחיקה "רגילה" (Burnout) שגם אותו חשוב לכלול בהערכה של הצרכים של מתנדבים ומטפלים בשעת חירום. המרכיב של ירידה בסיפוק (compassion satisfaction) התווסף מאוחר יותר. למרות שאמנם קיימת חפיפה מסוימת בין המרכיבים, ייתכן מצב בו מטפל יפגין סימנים ברורים לטראומטיזציה משנית, אך לצידה יחווה גם רמת סיפוק גבוהה.

ההבחנה בין שחיקה וטראומטיזציה משנית נשענת גם על הבדלים בתהליכים המתקשרים לשתי התופעות: הסימפטומים של טראומטיזציה משנית מתפתחים מהר יותר בהשוואה לשחיקה, שמתפתחת באופן הדרגתי, ואילו ההתאוששות היא לרוב גם מהירה יותר. הסימנים של טראומטיזציה משנית מקבילים לאלה של טראומטיזציה ראשונית. ב-Dsm5  השינוי בקריטריון 1 (הגדרה של מה שנחשב "חשיפה") מעניק תוקף גם למה שנחשב כ"טראומטיזציה משנית" ורואה בה כטראומטיזציה לכל דבר.

מהו המנגנון דרכו מתפתחת טראומטיזציה משנית?

יכולתנו לחבור באופן אמפתי לחוויות של המטופלים שלנו חיונית להיווצרות הקשר הטיפולי, אך, לפי פיגלי, דווקא האמפתיה היא זו החושפת את המטפל לסיכון של התפתחות טראומטיזציה משנית.

לדבריו, "יש מחיר לאכפתיות. אנשי מקצוע המאזינים לסיפורים של פחד, כאב וסבל יכולים להרגיש רגשות דומים משום שאכפת להם….", ועוד ממשיך הוא וטוען: "באופן אירוני המטפלים היעילים ביותר, הם גם אלה הפגיעים ביותר להשפעה זו של הידבקות רגשית. בעלי היכולת העצומה להרגיש ולבטא אמפתיה, נתונים בסיכון מוגבר…" (פיגלי, 1995).

בהתבסס על מחקרים עדכניים, ברצוני לקרוא תגר על קביעה זו, הרווחת בקרב אנשי המקצוע בשחיקה תחום הטיפול בטראומה, לפיה האמפתיה היא ה"חלון" דרכו "מוחדרים" המשקעים הטראומטיים. ממצאי שלושת המחקרים בעבודת הדוקטוראט מראים שלא האמפתיה היא שהופכת מטפלים לפגיעים לשחיקה או לטראומטיזציה משנית. אדרבה, סביר יותר ששחיקה וטראומטיזציה משנית יתרחשו בקרב אותם מטפלים שמתקשים להרגיש אמפתיים כפי שהיו רוצים להיות. היעדר חווית בטחון "בסיס בטוח" (felt security) של המטפל יכול לפגוע ביכולתו לווסת את רגשותיו וביכולתו להעניק נוכחות קשובה ואמפתית.

המחקרים שנערכו בהנחית פרופ' מריו מיקולינסר מצביעים על הקשר בין יכולת מעניק הסיוע לגייס מעולמו הפנימי ייצוגים של התקשרות בטוחה (ה"בסיס הבטחון שבפנים"), לבין יכולתו לווסת רגשות מכאיבים שמתעוררים לפני, בזמן ואחרי המפגש הטיפולי. זאת ועוד, מקורות של בטחון (פנימיים וחיצוניים) מאפשרים למעניק הסיוע לפנות משאבים ולשמור לאורך זמן על מוטיבציה ומשמעות, גם כשהוא לא מקבל בהכרח  פידבק ממקבל הסיוע או עדות ל"תוצאות" בשטח. ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם מחקרים עדכניים המצביעים על הרגשות החיוביים המתלווים לחמלה, ועל התרומה של חווית החמלה למניעת שחיקה. הרחבה על המושגים הללו בראי תיאורית ההתקשרות אפשר למצוא בקישור המצ"ב.

גורמי סיכון לטראומטיזציה משנית 

את גורמי הסיכון אפשר לחלק לשלוש קטגוריות, על פי ממצאי שלושת המחקרים המצטרפים לגוף מחקר הולך ומתרחב בתחום:

גורמים הקשורים למטפל

ותק וגיל – לעובדים צעירים וחסרי ניסיון, סיכון גבוה יותר לפתח טראומטיזציה משנית. בניגוד לתמונה שיכולה להתקבל על שחיקה, ותק וגיל אינם גורמי סיכון. אדרבא, להיות מבוגר יותר ומנוסה יותר מפחית את הסיכון לשחיקת החמלה. ממצא זה חוזר על עצמו באופן עקבי לאורך מחקרים רבים. אנחנו צריכים לקחת זאת בחשבון בבניית ההכשרה וההתמחות במקצועות השונים.

היסטוריה של טראומה אישית לא מעובדת –העדר העיבוד של אובדנים וטראומות שחווה המטפל הוא גורם הסיכון, ולא הטראומות עצמן. יש לציין כי מטפלים רבים מגיעים למקצועות טיפוליים בגלל אובדן או טראומה בעברם. הניסיון האישי עשוי להיות נכס ומנוע רב עוצמה לאמפתיה, אך בהעדר מודעות עצמית, גוברת הסכנה של הפעלת הגנות של התרחקות, הישאבות למערבולת רגשית מתוך הזדהות-יתר ושימוש-יתר במנגנונים של השלכה. אירועי דחק בחייו האישיים של המטפל (עומס של טיפול בילדים ובני משפחה אחרים), חושפים את המטפל לסיכון מוגבר להתפתחות שחיקת החמלה, ובפרט כשיש איום על קשרי ההתקשרות שלהם. מטפלים שחוו נטישה יכולים, לפחות זמנית, ל"אטום" את עצמם כדי לא להיפגע רגשית.

גורמים הקשורים למטופלים

חשיפה למחלה מסכנת חיים, תהליכי גסיסה ומוות מהווה גורם סיכון לטראומה. חשיפה לריבוי מקרי מוות – ובמיוחד מוות טראומטי בנסיבות אלימות – גם היא מגבירה את הסיכון. עבודה עם ילדים אף היא נחשבת כגורם סיכון.

גורמים הקשורים לתפקיד ולארגון

עמימות וקונפליקט תפקודי (role conflict) או העדר אפשרות להיות שותף בקבלת החלטות והעדר גיוון, נמצאו כאפיוני תפקיד המגבירים את הסיכון לשחיקה (Maslach,1982).

המחקר על הקשר בין גורמים ארגוניים לטראומטיזציה משנית מועט, כאמור לעיל, בהשוואה למחקר על הגורמים הארגוניים המנבאים שחיקה, אך מהמחקרים הקיימים בכיוון זה, ניתן ללמוד שבדידות מקצועית של המטפל נחשבת לגורם סיכון לטראומטיזציה משנית (Figley, 2002) מטפלים עלולים להסס לדווח על רגשות שלילים הנוגעים לעבודותיהם, מתוך חשש שאלה יתפרשו כעדות לקושי בביצוע התפקיד, או כסימן שהם דואגים ומרוכזים בעצמם במקום להתמקד במטופלים.

איך נשמור על עצמנו? 

הדיאלקטיקה של הטראומה, הכרוכה בתגובות מנוגדות של פלישה מחד, וצמצום מאידך, יוצרת תנועת מטוטלת המציבה אתגר תמידי בפני האיזון הרגשי של המטפל. כמו המטופל, יש שהמטפל יגיב בתגובות פולשניות ואף אימפולסיביות (ניסיונות הצלה, פריצת גבולות, וניסיונות לשלוט במטופל) ויש שהוא יתגונן מפני רגשותיו בצמצום, הבא לביטוי בריחוק וקהות (הרמן, 1994).

תחושת ה"בסיס הבטוח" מנבאת, כפי שראינו, את היכולת של המטפל לווסת את רגשותיו ואת יכולתו לווסת את המרחק הבין-אישי – להיות קרוב ובו זמנית נפרד. נדרשת מהמטפל נוכחות מתגמשת בהתאם למצבו של המטופל. הוא לא יוכל להעניק את הנוכחות הזאת אם לא ידע לזהות את ה-window of tolerance  שלו עצמו, ואת גבולותיה.

נוכל לשאול את עצמנו: "מה קורה לי?", "מה אני מרגיש.ה?", "למה אני זקוק/ה ?" איך אני מזהה בעוד מועד את סימני העומס? מה אני זקוק כדי להחזיר את עצמי לעצמי?

התנסויות מתוך סדנאות למטפלים אפשר למצוא בקישור הבא.

אנחנו שונים זה מזה ביכולתנו להכיל רגשות רבי עוצמה, אנחנו שונים זה מזה בתגובות לצעקות, בתגובות לדמעות, בתגובות לאי-שקט מוטורי או למצבים של נתק רגשי.  התגוננות מפני ההצפה ברגשות הקשים באמצעות הימנעות וצמצום עלולה לגרום למטפל להימנע מלגעת בתכנים המכאיבים, להטיל ספק באמיתות דיווחי המטופל ולהגיב בריחוק, בהתעלמות או אף בנטישה.  אחד הביטויים לטראומטיזציה משנית הינו תגובת ההשתקה ( Baranowsky, A. 2002))

מציאות טראומטית משותפת

החרדה מפני הזדהות והצפה רגשית עד חוסר אונים, ובמקביל פחדים מפני נזקים שייגרמו מעצם הדיבור על רגשות, שכיחים בקרב מטפלים, כך עולה מעבודת מחקר על מטפלים בילדים שערכה פרופ' אסתר כהן (2014) . המחקר התמקד בפרויקט מיוחד לטיפול בילדים שאותרו כסובלים ממצוקה פוסט-טראומטית לאחר מלחמת לבנון השנייה, כשבמסגרת המחקר נבחנו יומנים טיפוליים שניהלו מטפלים אחרי כל פגישה במהלך טיפול בילדים. מדיווחי המטפלים עלה, שלמרות שהמטפלים קיבלו הכשרה מתאימה בהתערבויות ממוקדות בטראומה, המטפלים חוו קושי כפול בביצוע ההתערבויות שהתבקשו: ראשית, קושי ליזום שיחה עם הילדים על חוויותיהם בזמן המלחמה. הם מצאו ש"ילדים יזמו פי שלושה יותר שיחות והתייחסויות לאירועי המלחמה בהשוואה למטפלים שלהם. שנית, רק בשליש מהמקרים בהם הילד המטופל העלה את נושא המלחמה, חקרו המטפלים או הרחיבו בנושא זה". יש לשער שרמת ההימנעות של המטפלים היתה אף גבוהה יותר, שכן המספרים האלה מבוססים על דיווח המטפלים על המתרחש בפגישות ואינם כוללים אספקטים של הימנעות שלא היו מודעים להם בעצמם (ציטוט מהרצאתה של אסתר כהן, כנס, אונ' עברית, ינואר 2014).

הקושי השני של מטפלים להתייחס לתכנים שהעלו ילדים מתחבר גם לממצאים רבים בספרות על הקושי של מטפלים (וגם הורים) להכיר במצוקה פוסט-טראומטית של ילדים ולהתייחס אליה. קושי זה קשור, בין היתר, לחששות לגבי עומק הנזק, והידע והאמונה לגבי אפשרויות ודרכי ההחלמה מאירועים קשים ומרגשות מכאיבים (ממצאים חשובים שעלו בהרצאה של אסתר כהן, ינואר 2014 ועתידים להתפרסם).

ייתכן שקושי זה בולט כשמדובר במטפלים בילדים, אך קיימות עדויות לכך שהוא מתקיים גם בקרב מטפלים העובדים עם מבוגרים.  הפסיכואנליטיקאית בולנגר (Boulanger, 2013) בעבודתה אחרי השטפונות של הוריקן קטרינה מצטטת מטפלת השואלת- "איך אוכל ליצור עבורם מרחב שהוא בטוח?". אנשים נאלצו לטפס מעל עצים וקווי חשמל פזורים בהריסות שאחרי השטפון כדי להגיע לקליניקה שלה, כשהם יודעים שהיא עצמה היתה צריכה לטפס על אותם מכשולים.  כיצד יכול המטפל להעניק מרחב מוגן לעיבוד חוויות קשות, כשהוא עצמו חשוף לאותה אימה? היא שואלת במאמרה –  Fearful Symmetry: Shared Trauma in New Orleans after Hurricane Katrina

בולנג'ר מתארת את המפגש של המטפלים עצמם עם חוסר הרצון של העולם לדעת מה באמת עובר עליהם. אמירה נוספת העולה מהמאמר מתייחסת לידע שצברו המטפלים מניסיונם הישיר. היא מצטטת – "מי רוצה בכלל את הידע הזה"." I don’t want to know this/ " (Boulanger, 2013).

החלק השני של ההרצאה (בקישור הבא) יוקדש לסקירה על המושג טראומטיזציה עקיפה (vicarious trauma), וטרנספורמציה עקיפה (vicarious transformation) ומושגים נוספים המתארים תהליכים של פיתוח חוסן וצמיחה בקרב מטפלים. החלק השלישי עוסק בבסיסי הביטחון להם זקוק המטפל על מנת לעמוד בעומסים הרגשיים הכרוכים בעבודה הטיפולית ולשמש כבסיס בטוח, מבלי לקרוס להזדהות יתר מצד אחד  אך גם מבלי לגלוש להימנעות ואף להיאטמות מצד שני. נסיים בהמלצות מעשיות ברמה של הפרט, הצוות והארגון.

המעונינים במצגות ודפי עזר לסדנאות לעבודה עם צוותים של מתנדבים או מטפלים מוזמנים ליצור קשר, ואשלח ברצון

רשימת מקורות

פרדס, א'. (2020) . איים של ביטחון – אתגרי המטפל במציאות טראומטית משותפת. בפסיכואקטואליה. אפריל 2020.

פרדס, א. (2008). ביטחון בהתקשרות ושחיקת חמלה בקרב מעניקי סיוע: פרספקטיבה של תאוריית ההתקשרות. חיבור לשם קבלת תואר ”דוקטור לפילוסופיה“, אוניברסיטת בר אילן.

Arnold, D. (2005). Vicarious Posttraumatic Growth in Psychotherapy. Journal of Humanistic Psychology, 45(2), 239–263.

Baird, K., & Kracen, A. C. (2006). Vicarious traumatization and secondary traumatic stress : A research synthesis

Baranowsky, A. (2002). The silencing response in clinical practice: On the road to dialogue.  In Figley, Charles R. (Ed.), Treating compassion fatigue (pp.155- 170). N.Y.Brunner Routledge.

Boulanger, G. (2013) Fearful symmetry: shared trauma in New Orleans after Hurricane Katrina.  Psychoanalytic Dialogues 2013

Bowlby , J. (1988). A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledgeen-Porat, A., & Itzhaky, H. (2009). Implications of Treating Family Violence for the Therapist: Secondary Traumatization, Vicarious Traumatization, and Growth. Journal of Family Violence, 24(7), 507–515.

Butler, L. D., Carello, J., & Maguin, E. (2017). Trauma, stress, and self-care in clinical training: Predictors of burnout, decline in health status, secondary traumatic stress symptoms, and compassion satisfaction. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 9(4), 416-424.  

Bober, T., & Regehr, C. (2006). Strategies for Reducing Secondary or Vicarious Trauma: Do They Work? Brief Treatment and Crisis Intervention, 6(1), 1–9.

Branson, D. C. (2019). Vicarious trauma, themes in research, and terminology: a review of literature. Traumatology 25, 2–10.

Cavanagh, N., Doig, L., Fiest, K., Guichon, J. R., Page, S., & Mitchell, I. (2020). Compassion fatigue in healthcare providers : A systematic review and meta-analysis. 27(3), 639–665

Cohen, K., & Collens, P. (2013). The Impact of Trauma Work on Trauma Workers : A Metasynthesis on Vicarious Trauma and Vicarious Posttraumatic Growth, 5(6), 570–580.

Craig, C. D., & Sprang, G. (2010). Compassion satisfaction , compassion fatigue, and burnout in a national sample of trauma treatment therapists. Quality, 23(3), 319–340.

Dunkley, J., & Whelan, T. a. (2006). Vicarious traumatisation: current status and future directions. British Journal of Guidance & Counselling, 34(1), 107–116.

Elwood, L. S., Mott, J., Lohr, J. M., & Galovski, T. E. (2011). Secondary trauma symptoms in clinicians: A critical review of the construct, specificity, and implications for trauma-focused treatment. Clinical Psychology Review, 31(1), 25-36. 

Harrison, R. L., & Westwood, M. J. (2009). Preventing vicarious traumatization of mental health therapists: Identifying protective practices. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 46(2), 203–19.

Hass-Cohen, N., & Chandler-Ziegler, K. A. (2014). Developing supervision skills for resiliency and decreased vicarious trauma. In R. A. Bean, S. D. Davis, & M. P. Davey (Eds.), Clinical supervision activities for increasing competence and self-awareness (pp. 111-117). Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons Inc.

Hernández, P., Engstrom, D., & Gangsei, D. (2010). Exploring the impact of trauma on therapists: Vicarious resilience and related concepts in training. Journal of Systemic Therapies, 29(1), 67-83.

Jordan, K. (2010). Vicarious trauma: Proposed factors that impact clinicians. Journal of Family Psychotherapy, 21(4), 225-237

Kendall-Tackett, K. (2023). Recent research on secondary trauma. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 15(Suppl 2)

Kerig, P. K. (2019a). Enhancing Resilience Among Providers of Trauma- Informed Care : A Curriculum for Protection Against Secondary Traumatic Stress Among Non- Mental Health Professionals Enhancing Resilience Among Providers of Trauma-Informed. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 28(5), 613–630.

Linley, P. A., & Joseph, S. (2007). Therapy Work and Therapists' Positive and Negative Well-Being. Journal of Social and Clinical Psychology, 26(3), 385-403McCann, L., & Pearlman, L. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding tile psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3(1), 131–149.

Mcewan, K., Minou, L., Moore, H., & Gilbert, P. (2020). Engaging with distress : Training in the compassionate approach. (November 2019), 1–10.

Pearlman, L. A., & Caringi, J. (2009). Living and working self-reflectively to address vicarious trauma. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: An evidence-based guide (pp. 202-224). New York, NY, US: Guilford Press. 

Pearlman, L. A., & Caringi, J. (2009). Living and working self-reflectively to address vicariou trauma. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: An evidence-based guide (pp. 202-224). New York, NY, US: Guilford Press. 

Pearlman, L. A., & Saakvitne, K. W. (1995). Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors.  NY, US: W W Norton & Co. 

Pryce, J. G., Shackelford, K. K., & Pryce, D. H. (2007). Secondary traumatic stress and the child welfare professional. Chicago, IL, US: Lyceum Books. 

Rothschild, B. (2006). Help for the helper: The psychophysiology of compassion fatigue and vicarious trauma. New York, NY, US: W W Norton & Co. 

Sabin-farrell, R. T. G. (2003). Vicarious traumatization: Implications for the mental health or health workers. Clinical Psychology Review, 23, 449–480.

Salloum, A., Kondrat, D. C., Johnco, C., & Olson, K. R. (2015). The role of self-care on compassion satisfaction, burnout and secondary trauma among child welfare workers. Children and Youth Services Review, 49, 54–61.

Sprang, G., Ford, J., Kerig, P., & Bride, B. (2019). Defining Secondary Traumatic Stress and Developing Targeted Assessments and Interventions : Lessons Learned From Research and Leading Experts. 25(2), 72–81.

Tosone, C., Bauwens, J., & Glassman, M. (2016). The Shared Traumatic and Professional Posttraumatic Growth Inventory. 26(3), 286–294.

Udipi, S., Veach, P. M., Kao, J., & Leroy, B. S. (2008). The Psychic Costs of Empathic Engagement : Personal and Demographic Predictors of Genetic Counselor Compassion Fatigue. 459–471.