להיחלץ ממעגל הדאגה: הגישה המטה-קוגניטיבית

מאמר זה עוסק בטיפול בדאגנות לפי הגישה המטה-קוגניטיבית (Metacognitive Therapy).  במקום להתמקד ישירות בסיבות לדאגה (דאגה – worrying), גישה זו מזמינה אותנו להתבונן באופנים בהם אנחנו ממקדים את הקשב שלנו, ומנהלים את המשאבים שלנו.  בשונה מגישות אחרות המתמקדות בתוכן המחשבות, גישה זו מתמקדת בתהליכי החשיבה, ובדאגה מן הדאגה.

ננסה ראשית לזהות מהן ההנחות הסמויות שלנו לגבי הדאגות עצמן: 

מה מבין האמונות הבאות לגבי דאגות נשמע לך מוכר?

             1. כדאי לי לדאוג שכן הדאגה עוזרת לי להכין את עצמי לקראת הבאות.

2. אני לא יכול להרשות לעצמי לא לדאוג (או לא להריץ תרחישים שליליים לגבי "מה יהיה") שכן מחשבות אלה הן מציאותיות, ולכן אסור להתעלם מהן.

3. כדאי לי להנמיך ציפיות, כך לא אתאכזב או אחרים לא יתאכזבו ממני (ואם יקרה משהו רע, זה לפחות לא יפתיע אותי).

4. כדאי לי להמשיך ולבקר את עצמי שכן בלי ביקורת עצמית לעולם לא אשתנה.

5. כדאי לי לבדוק במחשבתי כל הזמן את היחס של הסביבה אלי כדי שאוכל לשים לב לכל בעיה ולנטרל אותה.

6. כדאי לי לבדוק את עצמי כל הזמן שכן אני צריך כל הזמן לוודא שאני עושה את הדברים על הצד הטוב ביותר (שאיני עושה טעויות).

רבות הדרכים בהן אנחנו מצדיקים את הדאגות שלנו, ומזינים אותן.  הצדקת הדאגנות , והדאגה מהדאגה, גובה מאיתנו מחיר כבד, כפי שנראה בהמשך. 

מטא – דאגה: הדאגה מהדאגה

את המודל המטא-קוגניטיבי לטיפול פיתח כאמור לעיל, פרופ' אדריאן וולס (Wells, 2001) מאונ' מנצ'סטר באנגליה.  התוודעתי לראשונה לגישה זו (ולרשימה של ההנחות הסמויות שמצדיקות דאגנות) בזכות פרופ' דני חמיאל. דיברו אלי ההסברים הניתנים "בגובה העיניים", והשילוב האינטגרטיבי בין כלים וגישות שונות.  אביא פה רק "טעימה" ממה שמציעה גישה זו, ואתמקד על היישום של הגישה לטיפול בחרדה מוכללת (Generalized Anxiety):

שתי מערכות סותרות של אמונות לגבי דאגה, שמתקיימות במקביל:

• אמונות חיוביות לגבי התועלת שבדאגה

("לדאוג עוזר לי להתמודד" או "אהיה מוכנה יותר בזכות זה שאני דואגת").

• אמונות שליליות לגבי הדאגה:

אלה כוללות פחד מהנזק שבדאגה עצמה (חשש מהשלכות הגופניות ונפשיות של הדאגה, למשל, "אני מפחד שהדאגה תפגע בבריאות שלי" או "הדאגות מפריעות לי להתרכז") או תפיסה שהדאגה משקפת חולשה אישיותית או מחדל.

אנשים המשוכנעים שהמחשבות עצמן מסוכנות מפחדים לעיתים קרובות מאבדן שליטה  (למשל "אני עלול להשתגע מרוב דאגה"). הם מוטרדים מהנזק שבדאגות, אך לא יכולים להרשות לעצמם להפסיק לדאוג. לא פלא שהם מרגישים לכודים במעגל סגור (vicious cycle), אסירים בתוך ה"מיינד" שלהם, כמו באיור המצ"ב (Prisoner of my mind).

מעגל הדאגה ודרכים להיחלץ ממנה

הפחד הוא תגובה אנושית, טבעית ואוניברסלית המסייעת לנו לשרוד ולשמור על עצמנו. תגובת הפחד היא המדרבנת אותנו לברוח ולחפש מחסה בעת סכנה. מנגנון זה מאפשר לנו להיזהר מראש מסכנות פוטנציאליות, כגון קרבת יתר למים רותחים, דליקות, מערבולות בים, סכנת החלקה, כבישים סואנים או סכנות אחרות.

במשך חיינו אנחנו לומדים ממה להיזהר ואיך להגן על עצמנו. בשונה מפחד, חרדה מופיעה לעתים קרובות בהיעדר גירוי חיצוני ברור וממוקד. מדובר בתגובה מתמשכת ורחבה יותר המופיעה לטווח רחב יותר של גירויים (לדוגמה- חרדה חברתית, חרדת מבחנים וכו’). הפחד ממוקד לרוב בסכנה עצמה ואילו חרדה נובעת מציפייה לסכנה (פנימית או חיצונית). חרדה ברמה מתונה יכולה לסייע לדריכות התורמת להיערכות מראש. ברם, כשמערכת ההתרעה של החרדה דרוכה יתר על המידה, היא עלולה להרבות בהשמעת "אזעקות שווא", בדומה לרכב עם מערכת אזעקה רגישה מדי, המגיבה לכל משב רוח בצורה קיצונית ולא פרופורציונלית. הקפיץ דרוך מדי.

על פי המודל של וולס, חשוב להפריד בין שני סוגי דאגה: דאגה מסוג א' היא  מחשבה המטרידה אותנו לגבי נושא ספציפי. דאגה מסוג ב', לעומת זאת, היא הדאגה מהדאגה עצמה- מטא-דאגה (Meta- worry).  היא כוללת אמונות שליליות לגבי חוסר היכולת לשלוט במחשבות הטורדניות.

הדרך לגיהינום רצופה כוונות טובות 

ככל שנתן מקום לגיטימי למחשבות המטרידות אותנו במציאות השוטפת, המצוקה תחלוף מעצמה. מצוקה זו, לעומת זאת, עלולה להתעצם ככל שנילחם בחרדה, ננסה להימנע ממנה או נאחז בניסיונות עקרים "לסלק" את החרדה. ניסיונות אלה מזינים לטווח ארוך את הדאגה מהדאגה.

הפרעה חרדה מוכללת (GAD- Generalized anxiety disorder ) מתפתחת ומשתמרת בשל אמונות-על  אלה המתחזקות את הפחד מאובדן שליטה ("המחשבות שלי מפחידות אותי. אין לי כל שליטה עליהן").

לשמחתנו, אפשר ללמוד לזהות את האמונות (מטא-דאגה) הללו, להכירן, להבינן ולהשתחרר מאחיזתן.

"אני לא יכולה להפסיק לחשוב. לא משנה מה הנושא עליו אני דואגת, אני חייבת לדאוג כל הזמן".

אנשים עם חרדה מוכללת מפתחים "אנטנות" רגישות במיוחד לכל סימן לסכנה אפשרית. המציאות כולה נצבעת בצבע הדאגה. ככל שאדם מפחד מהחרדה ומחליט שאסור לו להיות בחרדה, נשלם מעגל קסמים. על מנת להפיג את הדאגה, אנשים המפחדים מהפחד, יכולים להריץ בראשם תרחישים שונים, להרבות להתייעץ עם אחרים, לערוך בדיקות חוזרות לראות אם "הכל בסדר", או לבקש שוב ושוב שמישהו ירגיע אותם (במקום לפתח את היכולת לסמוך על עצמו). התנהגויות אלה מביאות אמנם הקלה זמנית, אך מחזקות את הדאגה מהדאגה.

הגנת יתר ודאגנות העוברת מדור לדור

מהם המסרים שאנחנו מעבירים לילדינו אודות חרדה?

המחקרים מראים שאמונות-העל של הורה לגבי הדאגה מתבטאות לעיתים קרובות בצורך מוגבר בשליטה והגנת יתר. הצורך ש"הכל יהיה בסדר" יכול לפגוע ביכולת של ההורה לתמוך בהתפתחות האוטונומיה שלו. המטא-דאגה יכולה להקשות על הורים לאפשר לילד ללמוד מטעויותיו, ולפתח כך את היכולת לסמוך על עצמו. עשייה מגוננת מצד הורה עלולה לחבל ביכולת של הילד ללמוד להרגיע את עצמו במצבים של חרדה.

במחקר שפורסם ב-2017 נמצא קשר בין אמונות-על של הורה המזינות חרדה לבין ניסיונות ההורה לשלוט (גם על מה שלא ניתן לשלוט), ואת הקשר בין אלה להתפתחות חרדה אצל ילדים ( Lønfeldt et al, 2017). מחקר זה מצטרף לשורה של מחקרים המצביעים על השפעות הדדיות בין חרדתיות אצל הורים וחרדתיות ילדים. החידוש שבהם מתבטא בזרקור שהם מאירים על המנגנונים הספציפיים דרכם מועברת חרדה מדור לדור (ראה תרשים).

הורה הממהר להגיב בעשייה מגוננת ביחסו לילד המבטא דאגה, בגלל הפחדים שלו מהחרדה עצמה, יתקשה גם לאפשר לילד לפתח את היכולת לסמוך על עצמו.  מרוב פחד שמא הילד ייפגע אם ההורה "ינטוש" את עמדתו המגוננת, עלול ההורה להחליש את הילד.

הורים ה"משתפים פעולה" עם הדאגה אף מנציחים את האמונה שהחרדה היא בלתי נסבלת  ואף מסוכנת. הדרך לגהנום רצופה כוונות טובות. גם התעלמות מחרדה של הילד או הצגת החרדה כ"פינוק", מניפולציה או "בעית משמעת" יכולה להיות ביטוי לחוסר יכולת של ההורה להכיל את החרדה (שלו ו/או של הילד).

האסטרטגיות הבאות לאתגור אמונות העל המצדיקות את קיומן של דאגות כרוניות. הרעיונות המוצעים לאתגור המחשבות לקוחים, כאמור לעיל, מתוך הרצאותיו של פרופ' דני חמיאל, בהתבסס על עבודתו של וולס.  רעיונות אלה יכולים להצביע על כיוונים חדשים ולפתוח דרכים יצירתיות  להתמודד עם חרדות.

אמונות הסמויות המצדיקות דאגנות

הנחת יסוד : "כדאי לי לדאוג שכן דאגה עוזרת לי להתמודד ולהיות מוכן טוב יותר":

האמנם?

אתגור: הדאגה החד פעמית אכן חשובה כדי להתארגן ולהתכונן אך החזקתה המתמדת בתודעה מקשה על האדם לפנות אנרגיה, מקשה עליו להבחין בין עיקר ותפל, ובסופו של דבר מובילה לכך שהוא יהיה פחות מוכן. האדם יכול לעשות כמיטב יכולתו, אך לשם כך מוטב שיוכל גם להרפות, ולזהות  מתי הדאגה לא משרתת צורך אמיתי אלא אשליה של שליטה או האיחזות בוודאות מדומה.

הנחת יסוד : "אני לא יכול להרשות לעצמי שלא לדאוג או לחשוב מחשבות שליליות ;  הדאגות או המחשבות הן אמיתות ולכן לא נכון לברוח מהן":

האמנם?

אתגור: האם באמת אנחנו צריכים להחזיק בתודעה שלנו כל דבר רק בגלל שהוא אמיתי? האם עלינו לחשוב כל הזמן על כל האסונות האפשריים, רק בגלל שהם באמת קיימים? האם זה מאפשר לנו לחיות יותר טוב?

מותר להניח בצד את המחשבות המטרידות אותנו. אפילו רצוי. אם אנחנו לא חושבים על דברים מסוימים, אין זה אומר שאנחנו מכחישים או מדחיקים אותם. נחצה את הגשר כשנגיע. נתייחס אליהם כאשר יש צורך בכך, אך אין הכרח לעשות זאת כל הזמן.

הנחת יסוד: "אני לא יכול להרשות לעצמי לא לדאוג' שכן זה אומר שאיני אחראי":

האמנם?

אתגור: האם חשוב לך להרגיש אחראי או להיות באמת אחראי? יתכן שהדאגה נותנת לך תחושה של אחריות אך האם הדאגה אכן עוזרת לך לעשות את מה שחשוב לך לעשות?

פרופ חמיאל מדגיש- ראינו כבר בסעיפים הקודמים שאין זה כך. כאשר אנו מודאגים מתרחישים עתידיים העולים בדמיוננו, היכולת לקחת אחריות בהווה נפגעת. הוא אף מביא לכך דוגמא- כך למשל אתה יכול להיות מודאג מתוצאות אפשריות שליליות של בדיקה רפואית שעשית בזמן שאתה חוצה את הכביש, לא להזהר ובעקבות כך ולהידרס! תוכל להחזיק אחר כך במיטת בית החולים את הטופס של הבדיקה שאומר שאתה בריא, כשכולך שוכב מגובס!

הנחת יסוד : "כדאי לי לחשוב שלילית שכן אם אחשוב חיובית, יקרו לי דברים רעים (נגד עין הרע)":

האמנם?

אתגור: זוהי חשיבה מאגית. אם אתה אכן חושב שיש לך כוחות מאגיים ומישהו עומד למעלה ורק מחכה שתחשוב משהו טוב כדי להכות בך, ולהיפך אם תחשוב רע, הוא יניח לך לנפשך – אזי אתה באמת מאמין שיש לך כוחות מיוחדים שאין לכל אדם. האם זו אמונה שאתה באמת מחזיק בה ומוכן שתנהל את חייך?

הנחת יסוד: "כדאי לי להוריד ציפיות, כך לא אתאכזב או אחרים לא יתאכזבו ממני" (או: כשיקרה הדבר הרע, זה לא יתפוס אותי בהפתעה):

האמנם?

אתגור: אכן, אם אני מוריד ציפיות תהיה פחות אכזבה אם לא אצליח. יחד עם זאת יש לכך מחיר יקר. כאשר אני מוריד ציפיות מעצמי אני נחלש שכן אני לא מאמין בעצמי. אדם שאינו מאמין בעצמו אינו מסוגל להוציא מעצמו את המיטב שיש בו- זו הופכת להיות מעין נבואה שמגשימה את עצמה. האם אתה מוכן באמת להוריד את סיכויי ההצלחה שלך רק כדי למנוע או להימנע מאכזבה?

לחלופין, אם אתה מרגיש שצריך להתכונן לדבר רע כדי לא להיות מופתע  אם הוא יתרחש– האם "שווה" לסבול כל כך הרבה זמן מדאגות לעתיד רק כדי שאם הן אולי יקרו, אהיה פחות מופתע? המשמעות היא לקנות סבל ממושך ודאי לעומת האפשרות שאולי יקרה משהו רע ואהיה פחות מוכן. ההתכוננות כמובן לא משפיעה על האפשרות שהדאגה תתממש. היא תמנע הפתעה אם יקרה משהו אך תגרום לסבל ודאי גם אם הוא יקרה וגם אם לא.

הנחת  יסוד: "כדאי לי להמשיך ולבקר את עצמי שכן בלי ביקורת עצמית לעולם לא אשתנה":

 אתגור: המחשבה הזאת היא מאוד פופולרית  אך שווה בדיקה. ננסה להבדיל כאן בין הסכמה להודות בטעות ורצון לתקן, ובין ביקורת על עצמי במקרה של כשלון או טעות. כאשר אנחנו מודים בטעות או במעשה רע, יש אכן סיכוי טוב שנשתנה או נשתפר. לעומת זאת כאשר אנחנו "יורדים" על עצמנו, רוב הסיכויים שנרגיש חלשים יותר ופחות מסוגלים להשתנות. מחקרים מראים שביקורת עצמית מתמשכת גורמת לתחושות אשם ובושה אך לא ללקיחת אחריות ושינוי. אנחנו מכירים את הדברים שאיננו אוהבים בעצמנו ושאנו רגילים להעביר על עצמנו ביקורת בקשר אליהם שנים על גבי שנים. האם אנחנו באמת משתנים בעקבות הביקורת הזאת?

הנחת יסוד: "כדאי לי להמשיך ולחשוב את המחשבות השליליות שכן כך אני מרגיש בשליטה יותר טובה על המצב":

האמנם?

אתגור:  אכן העיסוק האין סופי במחשבות על "מה יהיה" נותן לנו הרגשה שאנחנו בשליטה על המצב. אך זוהי תחושה בלבד. היא יכולה להטעות. לעיתים התחושה הזאת גורמת לנו אפילו לא לעשות את מה שצריך לעשות, שכן אנחנו מרגישים שבעצם העיסוק האין סופי בבעיה, אנחנו מטפלים בה. אם כך עצם החשיבה על ה"בעיה" לא מביא באמת תועלת. הוא רק נותן אשליה של שליטה שמורידה את הסיכוי להיות באמת בשליטה יותר טובה.

הנחת יסוד : "כדאי לי לבדוק במחשבתי כל הזמן את היחס של הסביבה אלי כדי שאוכל לשים לב לכל בעיה ביחס של אחרים אלי ולנטרל אותה":

האמנם?

אתגור: שווה באמת לבדוק האם הערנות הזאת והבדיקה המתמדת הזאת גורמת לאחרים להעריך אותך יותר או לאהוב אותך יותר? האם זה שאתה לא יכול להיות טבעי, אלא לבדוק כל הזמן איך אתה נראה בעיני אחרים, גורם לך להראות יותר טוב? האם זה באמת גורם לך להרגיש יותר טוב עם עצמך או רק מגביר את החשש שלך שכל רגע תעשה טעות ו"יעלו עליך" שאינך מה שאתה מראה? האם לא יותר פשוט לוותר על העיסוק הזה במחשבה ולמצוא את האנשים שיקבלו ויעריכו אותך כמו שאתה? האם לא עדיף לותר על מי שרוצה להיות איתך רק בגלל ההתנהגות הזהירה שלך שלא לפשל? ברגע שאתה מוותר על הבדיקה המתמדת הזאת, יתכן שהחרדה תעלה מעט שמא תעשה טעויות ואף אחד לא ירצה אותך, אך אחר כך באה הקלה מאוד משמעותית כאשר אפשר פשוט להתנהג בטבעיות ולגלות את החברים האמיתיים.

הנחת יסוד: כדאי לי לבדוק את עצמי כל הזמן שכן אני צריך כל הזמן לודא שאני עושה את הדברים בצורה טובה (שאיני עושה טעויות):

האמנם?

אתגור: הסיבה זו דומה למדי לסיבה הקודמת אך לא מתייחסת לתגובת האחרים אלא לאדם עצמו. אני צריך כל הזמן להיות בהיכון שמא אעשה טעות (יתכן אפילו שאני חושב שאם לא אעשה זאת בשלמות, אני לא שווה) –  בכל מקרה גם אדם ששואף להישגים גבוהים לא צריך לעמוד כל הזמן על המשמר. להיפך העמידה על המשמר כל הזמן מעייפת ופוגעת בתפקוד. אפשר לתכנן דברים בזמן סביר אך בזמן הביצוע, חרדה מתמדת שלא אעשה את הדברים בצורה טובה רק תפגע בתפקוד שלי. לעשות טעות זה אנושי. לנסות בכל מחיר לא לעשות טעויות, יביא להחלשות ולהרבה טעויות בעתיד.

הנחת יסוד : כדאי לי להמשיך ולחשוב שכן יש פתרון לכל בעיה ובסופו של דבר אמצא אותו:

האמנם?

אתגור: זוהי מחשבה שאין לה בסיס. המציאות מראה לנו שאין פתרון מושלם לכל בעיה ויתרה מכך, שהעיסוק החוזר ונשנה בבעיה תוך כדי עצירת החיים לא רק שאינו עוזר לפתרונה אלא גורם לחוסר-אונים. אם יש מקום לחשוב עוד על בעיה מסויימת יש להקדיש לכך זמן מיוחד אך לא לתת לה לכבוש את כל תשומת הלב ללא אבחנה. אם אתה חושב שיש פתרון שאפשר למצוא תוך כמות זמן מסוימת שניתן להעריך, אולי תקדיש זמן זה עכשיו לחשיבה רצופה על הפתרון? לאחר מכן, תוכל להרפות, ולהמשיך לפעול על פי הפתרון שנמצא- מושלם או לא.

אתם מוזמנים להוסיף רעיונות נוספים לאתגור.

לסיכום,

דאגנות קשורה לקושי לשאת אי וודאות. כל שינוי מתחיל מנכונות לשהות ב"בלתי ידוע".

ההתוודעות לטיבו של המוח המורכב שלנו, ול"לופים" (מעגלי החשיבה) אליהם אנחנו נשאבים,  פותחת אפשרויות חדשות להיחלץ ממעגל הדאגה. קבלה של מה שאנחנו לא יודעים, ונכונות להעמיד במבחן של אמונות שאינן מועילות, מאפשרת לנו בדיקה מחודשת של תקפותן.אם אנחנו רוצים לנוע, עלינו ללמוד לקבל את הדאגנות, להכיר ב"מעלליה". אי אפשר "פשוט "לסלק" אותה".

תארו לכם איך יכול היה להיראות העולם אם היינו פחות "מתרגשים" מהמחשבות שלנו.  

גישה זו היא מאפשרת לנו "לתפוס מרחק", להתבונן בדרך אחרת בתהליכי המחשבה שלנו (להתרגש פחות מהם), וכך לחתור לאיזונים חדשים בחיינו. אנו יודעים כיום שפעילות גופנית, יוגה, צי גונג תורמים אף הם לשיפור היכולת לווסת חרדה. הכלים המעשיים הנלמדים בגישה המטה-קוגניטיבית משלימים טכניקות אחרות של טיפול בדאגנות, כולל  ויסות רמת העוררות הגופנית, באמצעות בטכניקות של הרפיה, דמיון מודרך, היפנוזה. היא יכולה גם להשתלב עם גישות אחרות המסייעות לנו לזהות את הרגש שמתלווה לדאגנות. כגון פחד מדחייה או מנטישה, רגזנות, אשמה או בושה. על גישות אלה העוסקות בדרכים לתעל ולעבד את רגשותינו, רגשות שמפעילים אותנו  מבלי שנהיה מודעים לכך , אפשר לקרוא במאמרים אחרים באתר.

רשימת מקורות

Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York, NY, US: Guilford Press

רשימה מורחבת

Johnson, S. U., & Hoffart, A. (2018). Metacognitive therapy versus cognitive behavioral therapy: A network approach. Frontiers in Psychology, 9(NOV), 1–10.

Lønfeldt, N. N., Marin, C. E., Silverman, W. K., Reinholdt-Dunne, M. L., & Esbjørn, B. H. (2017). The Role of Metacognitions in the Association between Children’s Perceptions of Maternal Control and Anxiety. Journal of Child and Family Studies, 26(5), 1398–1408

Moritz, S., Lysaker, P. H., Hofmann, S. G., & Hautzinger, M. (2018). Going meta on metacognitive interventions. Expert Review of Neurotherapeutics, 18(10), 739–741.

Myers, S. G., & Wells, A. (2005). Obsessive-compulsive symptoms: The contribution of metacognitions and responsibility. Journal of Anxiety Disorders, 19(7), 806–817.

Schweiger, J. I., Kahl, K. G., Klein, J. P., Sipos, V., & Schweiger, U. (2019). Innovation in psychotherapy, challenges, and opportunities: An opinion paper. Frontiers in Psychology, 10(MAR), 1–4.

Verplanken, B., Friborg, O., Wang, C. E., Trafimow, D., & Woolf, K. (2007). Mental habits: Metacognitive reflection on negative self-thinking. Journal of Personality and Social Psychology, 92(3), 526–541. 26