מטרות הטיפול הנפשי

סיכום מתוך ספרו של פרופ' אלי רוזנהיים: אדם נפגש עם עצמו

היעד הבסיסי של הטיפול הדינמי הוא בקידום "פגישת היכרות" של האדם עם חלקים בתוכו שהורחקו והושתקו, כדי שיוכל להתמודד עימם בצורה מלאה ומספקת יותר. תהליך הפגישה המודעת של המטופל עם אמיתותיו הפנימיות כולל רגשות, משאלות וזיכרונות, שהוסוו על ידי הגנות למיניהן, קרוי "תובנה".

שאלות אשר חשוב כי הטיפול ינסה להשיב עליהן כוללות:

• מה הם הגורמים המידיים שהולידו "סימפטום" או הביאו להעצמתו?;
• מהם גורמי לחץ עדכניים אשר הטו את הכיף עתה בכיוון של הרעת המאזן ההסתגלותי הקודם?;
• מהם הגורמים המשמרים את הקושי?;
• מהם הכוחות שאפשר לרתום לטובת תהליך השינוי?.

הבנת הלחצים שגרמו ל"פצע" חשוב לא רק על מנת להביא מזור יעל למועקה הנוכחית, אלא יש בידו לסייע גם בחשיפת עקרונות בסיסיים בנפשו של האדם: איך הוא מתמודד עם מה ובאילו תנאים? מה מסייע לו להגיע לתפקוד מטיב יותר, יחסית לפחות, ומה גורר את הרעתה של התמודדותו? כלומר, תגובת המטופל ללחץ ספציפי, זמני, עשויה ללמד גם על מה שאופייני והקבוע בעולמו.

תובנה וחוויה 

על פי רוב תובנה היא תנאי לאפשר התחדשות ממשית, כיוון שיקשה על האדם לשנות את מה שאינו ער לו בכלל. עם זאת,  המודעות לכשעצמה אינה מהווה כשלעצמה תנאי יחיד או מספיק להתרחשותם של שינויים מעשיים בחיים. שינויים אלה תלויים במידה רבה גם בהשתתפותו הפעילה של המטופל בהתנסויות חדשות הן ברמה תפיסתית והן ברמה התנהגותית.

פעילות הגומלין העקרונית שבין למידה ועשייה מתבטאת בשלושה מישורים עיקריים:

1. התמודדות ישירה עם משימה מאתגרת מאפשרת לזהות בצורה ישירה ומדויקת את הקשיים הרגשיים, הנחשפים תוך כדי ניסיונות ההתקרבות אל מה שהמטופל נמנע ממנו עד כה.
2. התמודדות חיצונית מוצלחת נוטה לחזק את הערכתו העצמית של האדם, וממילא גם את אמונו באפשרות של שינוי נרחב יותר.  הימנעות מניסיון התמודדות, לעומת זאת, פוגעת בדימוי העצמי ומחזקת פסימיות.
3. מי שמעוניין בהפגת סימפטום שמטריד צריך ליישם מעשית את מה שהבין ולמד על עצמו ולפתח דפוסים אחרים.

בין התובנה והחוויה קיים קשר גורדי סבוך. את הקשר הזה ניתן להתיר רק על ידי טיפול סימולטני בשני קצותיו. הקצה החוויתי והקצה התפיסתי. מחד, דרושות בטיפול חוויות מתקנות או משקמות כדי לרענן ולשנות תפיסות סטריאוטיפיות שעבר זמנן. ומאידך, רק תפיסה משופרת ומוגמשת מאפשר למטופל להיווכח באיכות חדשה של מגעיו עם עצמו וזולתו.

בדרך כלל זקוקה התארגנות פנימית מחודשה באופן זמני לחממה בין אישית מתאימה. המבנה האישיותי מתפתח במסגרות חברתיות (משפחה, כיתה, חברים).

הטיפול כשדה ניסויים בטוח:

הטיפול מספק שדה ניסויים בטוח, שבו יכול המטופל להתאמן במטרות הטיפוליות.

ההתנסות שעבודת צוות זו מספקת היא בעלת כמה פנים:

1. התנסות במגע עם אדם שאוזנו כרויה לשמוע ולהכיל כל מה שהמטופל רוצה לברר עם עצמו על אודות עצמו.
2. התנסות בקשר, המהווה הצהרה על תקפות עולמו הפנימי של המטופל, שהרי המעמד הטיפולי נועד למטרה מרכזית בלעדית: הבנה של המתרחש בקרבו של המטופל.
3. התנסות בעריכת חשבון נפש פנימי בליווי אוהד, המאפשר למטופל לחוות כבוד בלתי מסויג לבעלותו המלאה על עצמו, גם כאשר הוא נעזר במטפל כדי לסייע לעצמו.
4. התנסות בשיתוף פעולה בין אישי המושתת על יושר, ישירות, סבלנות וסובלנות.

ההתנסויות אינן משמשות רק להרחבת ידיעתו של המטופל על עצמו, אלא משלימות בכיוון של שכנוע חוויתי.

הטיפול הדינמי עוסק במניעים, הנוטים להיות ארוכי ימים, מסועפים וטעונים רגשית. לפיכך, אין לצפות שתובנה או התנסות חד פעמית תשנה את התמונה מקצה לקצה. הדרך לשינוי נסללת בזכות משקלן המצטבר של הבנות "עיבוד החוויה". הטיפול הדינמי מבוסס על השכנוע שאדם, הרואה נכוחה את מה שיש בו ואת מנוסותיו ונסיגותיו מעצמו, יהיה בעל סיכוי טוב יותר להביא לידי ביטוי משמעותי את הפוטנציאל האמיתי שלו.

הטיפול הדינמי חותר לסייע למטופל בשלוש רמות:

1. זיהוי רגשותיו (כולל הכאב והפחד המתלווה אליהן).
2. הרחבת היכולת לשאת רגשות אלה בצורה ישירה וגלוית עיניים.
3. מתן פרספקטיבה ראויה לרגשותיו בתוך מכלול מציאותו הנפשית והחיצונית כאחד.

מטרות הטיפול בפסיכותרפיה דינאמית:

במסגרת זו אפשר לתאר את הטיפול כבעל פנים אחדות, המשתלבות זו בזו והחופפות חלקית זו את זו:

1. מאקסיומות להשערות

בכל רמות המודעות קיימות אצל כל אדם ואדם אקסיומות או "תיאוריות" על המהות ועל אפיוני הפעולה של עצמו ושל סביבתו החברתית והפיסית. מאקסיומות אלה נושבת רוח פסקנית, חד צדדית, אשר אינה מתירה להרהר אחריה.

האקסיומה מתיימרת להציג לאדם אמת בלעדית וסופית. האדם לכן חוזר מתוך עיוורון על תפיסות ותגובות, שהוכיחו עצמן בלתי יעילות.

כמעט תמיד מתברר בטיפול כי הוא נגרר לסחרור  כזה על ידי הנחות יסוד, הכופות עצמן עליו. האקסיומה מכתיבה את עצמה לאדם על יסוד ההנחה, כי מה שהיה (או מה שנראה שהיה) הוא שיהיה. (לדוגמא: "אני מסוגל להתמודד עם כל מצב", " אין לי כוח לעמוד מול בעלי סמכות" וכו').

לעיתים קרובות כוללות האקסיומות תיוגים שליליים של עצמנו או של זולתנו. אלה הופכים לחלק מתעודת  הזהות שלנו (ושל אחרים). על פיה מוגדרים אנשים ומצבים ונקבעת ההתנהגות כלפיהם.

המטרה הטיפולית היא לזהות אקסיומות ולהפוך אותן להשערות, כלומר לעבור ממוסכמות פנימיות, אשר בצידן סימן קריאה, לאפשרויות אשר בצידן סימן שאלה.

משמעותה של התרחשות תיראה לאנשים שונים מזוויות שונות, ולעיתים אף מנוגדות קיצונית. כך, אנו מסננים ומפרשים אירועים לפי אפיוני הפריזמה של עדשותינו ולפי גווניהן. בדיקתן של תפיסות קשיחות כאלו היא מטרה מרכזית בטיפול הנפשי על מנת לאפשר למטופל:

1. לזהות את עדשותיו האישיות.
2. לבדוק האם הן רואות את המציאות בצורה תקפה נכון להיום.

2. פענוח הקלטות מיושנות

התנהגותנו מבוססת על תפיסתנו וכדי להבין את תגובתו של המטופל צריך ללמוד ולדעת איך הוא רואה, קורא ושומע את המצב. מידת החפיפה בין הנאמר לבין הנשמע ובין הנעשה לבין הנראה קשה לא פעם למדידה אמינה, בעיקר בגיל הילדות, כאשר מחד מרובה הרגישות לקולות החיצוניים, ומאידך אין עדיין הקליטה הריאליסטית איתנה וביקורתית דיה. זו מהווה בסיס מרכזי לראייתנו את עצמנו ותפיסתנו את זולתנו. בדרך כלל היא מורכבת מקולות בעלי טווח רחב: קולות תומכים, סועדים וחמים, בצד קולות ביקורתיים, פוגעים ומאיישים. קולות אלה קרויים בפסיכולוגיה "אובייקטים מופנמים". הכוונה היא לייצוגן הפנימי של דמויות מוקדמות, בעיקר הורים ובני משפחה אחרים. המודע ו/או שלא במודע אנו שומעים בתדירות את קולותיהם כאשר אנו מסתכלים על עצמנו.

קולות מופנמים אלו מרכזיים בהערכתנו את עצמנו ואת האחרים מכוח השתרשותם בתקופות הראשונות, הקריטיות של התפתחותנו. הווייתם האובייקטיבית של בני המשפחה חשובה בוודאי, אולם אין היא קובעת יחידה בהכרח. יש שהצורך והרצון לשמוע את הטוב והרע, גוברים על מה שהושמע למעשה. פרויד, שטבע את המונח אובייקטים היה סבור שהם בעיקרם יצירי דחפיו של הילד.

במרתפי הבלתי מודע עשויים הייצוגים הפנימיים הללו לעבור שיפוצים פעילים והמהותיים על יסוד החששות, אי ההבנות, המשאלות וההגנות של הילד שקלט ועיצב אותם.

לעיתים קרובות ממשיכות הקלטות נושנות לבקוע מתוכנו, אף אם אלה שהקליטו אותן חדלו זה מכבר להשמיען או אף שינו במפורש את מה שאמרו בעבר הרחוק.  הקלטות אלה נוטות ללוות מוסיקת רקע, נותנות משמעות לא בהכרח אותנטית לקולות החדשים, אשר הושמעו ומושמעים מאוחר יותר בחיינו.

הקלטות ישנות אינן מתמידות רק משום שאנו ממשיכים להקשיב להן באורח פסיבי. יש שאנו נצמדים אליהן אקטיבית, אף שהן צורמניות ופוגעות מכיוון שאנו חוששים שאין להן תמורה, ושאם תיפסקנה, תשחרר דממה ריקנית.

בתחום זה המטרה הטיפולית משולשת:

1. הקשבה לתוכנן של ההקלטות הישנות.
2. זיהוי קולות מהעבר, אשר להם מיוחסת אותה הקלטה.
3. להזמין את המטופל לקלוט קולות אלטרנטיביים, מהעבר ומהווה כאחד, המיטיבים אולי לייצג את מהותו הנוכחית.

3. התזמורת בהרכבה המלא

תהליכי ההסוואה, ההטעיה העצמית וההתחמקות מהאזנה לאירועים פנימיים, הנתפסים כמפחידים או מביישים, יוצרים סימפוניה אישיותית בלתי שלמה. נגינה זו נובעת  משימוש בתווים שכתבו אחרים, או שחשבנו שהם כתבו, עבורנו.

כיצד יכול האדם ללמוד להשמיע צלילים אשר צונזרו בקפידה רבה?.

הטיפול מספק אפשרות לערוך ניסויים כאלה באווירה, המעניקה הד חיובי לכל צליל שהמטופל מוכן לנסות להשמיע. הנחת היסוד היא כי גם לאחר שהושתק זמן רב, חותר כל אחד מכלי הנפש להפיק את צליליו הפנימיים.

כאשר מרגיש המטופל כי הוא יכול להשמיע כל אחד מכליו, הוא מוכן לעבור לשלב הבא: עריכה מחדש של הרפרטואר התזמורתי שלו. הוא מוזמן להאזין ולהבחין מה ערב לאוזניו ומה ערב לאוזניהם של אלה אשר חשוב לו כיום לקרבם אל נגינתו.

התזמורת הנפשית בנויה לא אחת על דיסוננס רגשי או אמביוולנטית. כלומר, באופן שכיח מושמעים בתוכנו באופן סימולטני או בקירוב זמן קולות מעורבים של משיכה ודחייה כלפי אותו אדם ואותה מטרה.

מטרה טיפולית חשובה היא אפוא, לסייע למטופל להכיר ולקבל בהבנה ובכבוד את כלי הנגינה של נפשו.  הכרה במגוון העשיר של תגובות רגשיות, כולל הערבוביה שהן יוצרות לעיתים, מאפשרת לנו לנוע מצליל למשנהו ולהאזין לאחד בלי להניח את האחרים. קולות שונים, ואף מנוגדים, עשויים להיות מושמעים כל אחד בתורו.

4. הבחנות- עבר מול הווה, הרגשה מול מעשה

הבחנה בין עבר והווה:

התרחשויות מעיקות, מביכות, מכאיבות ומפחידות בעיקר בשלבי התפתחותנו המוקדמת, מצמיחות דרכי פתרון או התגוננות, הנגזרות במידה רבה מהדרך שבה אנו תופסים את טיבם, לחציהם וכוחם של אחרים סביבנו. הקושי להתמודד עם הלחצים שהופעלו עלינו עשוי ליצור מנגנונים של הכחשה, הדחקה, השלכה וכו'. גם כשהאדם גדל ומתרחק ממקום צמיחתו עשוי לדבוק בהתמדה הן בתפיסות, שאפיינו אותו בקטנותו והן בפתרונן שאימץ לעצמו אז.

דחייה טוטאלית של העבר אינה הסתגלותית יותר מאשר השתעבדות עיוורת לו. פסילה בלתי מובחנת של מה שהיה פוגעת בחופש הבחירה לא פחות מהשתלטות חד צדדית ועריצה של העבר. עברנו הוא לא רק מהווה מקור להטיות ועיוותים אפשריים, אלא גם מאגר משמעותי שאפשר לשאוב ממנו כוחות. טמון בעברנו פוטנציאל לשוב לידע ולניסיון, אשר ניתן ליישם אותם ביעילות לצורכי ההווה והעתיד. חשוב שנוכל לברר לעצמנו האם השימוש בהם הוא סלקטיבי ומותאם באורח שקול לצרכים העכשוויים.

המטרה הטיפולית בתחום זה היא כפולה:

1. לעזור למטופל לברר אם, מתי וכיצד הוא מגיב כיום במתכונת היסטורית שעבר זמנה.
2. להשוות את תנאי עברו למצב הריאלי בהווה, להבחין בין מה היה לבין מה שהווה כדי שיהיה מסוגל לאמץ לעצמו ראייה ותגובה, המתחייבות מהמעבר מתלותו של הילד לישותו האוטונומית של המבוגר.

הבחנה בין הרגשה, מחשבה ומעשה:

רכישת הבחנות מציאותיות בין העבר להווה קשורה לא אחת ללמידת הבחנה עקרונית נוספת: זו שבין הרגשה ומחשבה לבין מעשה.

ההבדל המהותי בין פעילות פנימית (הרגשה, משאלה, דמיון) לבין פעילות חיצונית נוטה להיות מטושטש בילדות. תפיסתו של הילד נשלטת על ידי אמונה בכוחה המאגי של המילה ושל משאלות הלב. רגשות רבים נחווים בעוצמה רבה ובלא הכנה מוקדמת, כאשר אין לילד עדיין כלים אמינים לוויסותם של הרגשות ולשליטה בהם.

בתהליך ההתפתחות הנורמאלית מתגבשים בנו בולמי זעזועים. אלה יכולים לשמש אותנו לספיגת חבטות ותנודות פנימיות של כאב, תשוקה, זעם וחרדה, גם כאשר הם מופיעים לפתע ובעוצמה רבה. בזכות בולמי הזעזועים הללו (שוברי הגלים הפנימיים) יכול האדם להרשות לעצמו להיות ספונטני רגשית בלא להיגרר לאימפולסיביות.

המטרה הטיפולית בתחום זה הינה לסייע למטופל ללמוד, כי חרדה אינה בהכרח סוף הדרך.

ניתן לשאת בדכדוך מבלי לשוקע בו, כי אפשר לווסת את ביטויה של תשוקה, וכי יכולים לבטא רוגזה בלא להישטף על ידיה. זהו פן ספציפי של ההבחנה בין העבר להווה.

חוויות, המתרחשות במהלכה של הפסיכותרפיה, מסוגלות לסייע למטופל להכיר וגם להוקיר את כלי הבקרה והבלימה הפוטנציאליים שלו; בעזרת אלה הוא לעמוד בפני הפחד, מכאוב ותסכול. הבחנות אלו משמשות בסיס למוטו הטיפולי: מה שהיה – הוא לא בהכרח מה שיהיה. שינוי הוא אפשרות ריאלית במידה שחפצים בה.

5. תרגום לשפת הרגש

מותנית משמעותה החווייתית המלאה של ההרגשה בניסוחה במילים המתאימות לאותה הרגשה, בין שהן רגילות ובין שהם בשימוש שפתנו הפנימית הפרטית.

לעיתים הופכת הכרה ברגשות סבוכה ופתלתלה במידה כזו, שאנו מאבדים קשר אותנטי עימה. יש שהרגשות מסולקים מתודעתנו על ידי הגנות למיניהן. לעיתים קרובות הן עוברות תרגום אוטומטי, בלתי מודע, לשפה הזרה בעצם לרגשה המבוטא באמצעותה. כך עשויה להתרחש המרה (קונו ורסיה) של רגשות לאחת מארבע שפות אחרות:

1. המרה לשפת הגוף (סימפטומים פיסיולוגיים, אנטומיים ואקספרסיביים של חלקי הגוף)- למשל, חייל שאמור היה לזנק משוחה אל תוך אש תופת של האויב עשוי לאבד את השימוש החופשי ברגליו.
2. המרה לשפת המעשה (התנהגויות חיצוניות, מוטוריות או חברתיות)- ילד שלעיתים קרובות היה שרו לבדו ומוזנח נפשית בבית, שאין בו תשומת לב אליו, עוסק בקצב גובר בהצתת אש בחצר ביתו.
3. המרה לשפת חשיבה (התעסקות כפייתית או בלתי רצונית בפעילות שכלתנית)- יש אנשים שדרכם להימנע מהממדים הרגשיים של חייהם על ידי עיסוק יתר בממדים רציונאליים או סידוריים.
4. המרה לרגשות אלטרנטיביים– למשל אדם המעדיף שלא לחוש את כעסו על מי שפגע בו ותחת זאת ממיר אותו לכאב של חוסר אונים וחוסר ערך.

ניתן לטעון כי רבים, אם לא רובן, של הסימפטומים הפסיכולוגיים הם בגדר המרה מאחד הסוגים שתוארו.

המטרה הטיפולית כאן הינה פענוח הצופן של הסימפטום: מהי שפת הרגש המקורית, במילים אחרות, איזה צורך ו/או משאלה מנסה הסימפטום להשיג.

6. משא ומתן תוך אישי ובין אישי

משא ומתן מתבקש בשתי רמות:

1. ברמה הפנימית הבין אישית של חלקים של עצמנו (הקרוי תובנה)- במשא ומתן זה מתחילים חלקים דוממים בתוכנו לערער על שלטונם הבלעדי של חלקים אחרים שהיו דומיננטיים עד כה. לעיתים קרובות זקוקים החלקים החלשים יחסית לעידוד ולהכוונה במאמציהם להתמקח עם החלקים השליטים על זכותם לאחוז יחדיו בהגה אישיותו של המטופל. בשלבים ההתחלתיים של התדיינות בין החלקים בתור שווים יכול המטפל למלא תפקיד חשוב בתור המתווך.
2. ברמה החיצונית בין עצמנו לאחרים– לרבים אין צורך במשא ומתן גלוי ומפורט עם הסביבה. הם נמנעים מבירור ברור ופתוח עם הסביבה או מקיימים בירור לא ברור, שבו אין הצדדים מוכנים או מסוגלים להאזין זה לזה. והם נובעים בהנחות יסוד שיש בהן הכללת יתר. לדוגמא: "בין כה וכה א יבינו אותי גם אם יבינו לא יהיה איכפת להם".

כך תיפתחנה נתיבים, אשר נחסמו על ידי הנחות סטריאוטיפיות בדבר מהותנו ומהות זולתנו. 

התהליך הטיפולי יכול לסייע למטופל להבחין בין לחימה לבין הידברות. כלומר, לסייע לו להרגיש יותר בנוח בטווח הרחב שבין שחור ללבן ובין "הכל יכול" לבין "לא כלום".

הוא יכול ללמוד לזהות מצבים רבים בחייו הפנימיים והחיצוניים, בהם אין האופציה האמיתית "או או" אלא של "גם וגם". כלומר, ללמוד לקבל את העובדה האנושית הבסיסית, שיש מחיר לקבלה ומחיר לנתינה.

7. מאמץ כהישג

חברתנו מדגישה באופן בולט ואף בוטה את הערכתו של האדם על פי הישגיו, האדם מוערך על פי פרי מאמציו יותר מאשר על פי מאמציו עצמם. שכיח למדי שההישג הסופי מודגש כמעט בלעדית תוך התעלמות וזלזול ממשמעותו של עצם המאמץ. עמדה כזו עשויה להוליד שני עיוותים מסוכנים: מחד, פיחות בערכו של מאמץ, אם היה קשה וממושך אם לא הושגה המטרה המבוקשת כולה או חלקה. מאידך, עשוי להיווצר "ייסוף" בלתי מוצדק של הישג, שנקנה ללא עמל.

המאבק התרפויטי לשינוי כרוך במאמץ כאוב וממושך.

אוריינטציה המעריכה רק הישגים גדולים ומהירים, עלולה להאפיל על צעדים ראשונים, מהוססים וקטנים. עמדה כזו לא רק מחבלת בסיכויי ההתקדמות הטיפולית, אלא שהיא בעייתית כשלעצמה.

הלמידה לראות את החיים מהזווית של המאמץ הסובייקטיבי ולא רק של התוצר האובייקטיבי היא יעד טיפולי חשוב. הלמידה של המטופל לאמץ אל ליבו בחיבה את מאמציו ולא רק את הישגיו היא מצד אחד, תנאי לעמוד בהדרגתיות על השינוי הטיפולי ומצד שני תוצר לוואי חשוב של הטיפול.

מטרה תרפויטית היא הסיוע למטופל לעמוד על עיקרון רחב יותר: ההבדל בין מעשה לבין מניעים (המוטיבציה) שמאחוריו. ההתנהגויות שלנו כלפי זולתנו ושלהם שלפינו עשויות להתקבל בצורה קשה ומכאיבה באותו רגע, אולם המניע שלהן עשוי להיות הרצון להיטיב לטווח ארוך. אדם

רוזנהיים,א. (1990).אדם נפגש עם עצמו. פסיכותרפיה: החוויה ותהליכיה. הוצאת שוקן